Medicos de Hoy

Article Index
Infarto Agudo de Miocardio
Parte 2
All Pages

Autor: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez. C.S. Roda. Albacete. España .(c). Revisado Abril de 2.005.  This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it

CONCEPTO: Enfermedad del corazón caracterizada por fallo del mismo al estar total ó parcialmente obstruidas una o varias arterias coronarias.

ESQUEMA DE ARTERIAS CORONARIAS

ETIMOLOGÍA INFARTO: (Del lat. infartus, part. pas. de infarcio, rellenar). m. Necrosis de un órgano o parte de él por falta de riego sanguíneo debida a obstrucción de la arteria correspondiente. AGUDO: Adj. Dicho de una enfermedad: Grave y de no larga duración. MIOCARDIO: (De mio- y -cardio).mio-. (Del gr. µ??, µ???, músculo). Cardio- o -cardio.

SIGLAS:
I.A.M. = Infarto Agudo de Miocardio. S.C.A. = Sindrome Coronario Agudo. C.I.= Cardiopatía Isquemica.

La enfermedad coronaria es la más asesina en los países occidentales. Mata a 600.000 personas cada año sólo en USA. Aunque se desarrolla lentamente durante muchos años, mata instantáneamente (muerte súbita) en un tercio de los casos.

MORBILIDAD

En España, al igual que en los restantes países la información sobre aparición de nuevos casos de CI, ofrece actualmente datos limitados y procedentes fundamentalmente de cuatro diferentes tipos de análi sis: Encuestas de Morbilidad Hospitalarias (EMH), Encues tas de Salud (ES), Registros Nacionales de la SEC (RN_SEC) y Encuestas de Supervivencia (ESP)

Los datos de las EMH, vienen referidos al 10% de los informes de alta del 75% de los hospitales, excluyendo por tanto los casos silentes y aquellos que fallecen antes de llegar al hospital, lo cual hace que la información que contienen presente un cierto sesgo de selección. Las ES realizadas por el Ministerio de Sani dad y Consumo mediante entrevistas, se basan princi pal mente en las conse cuencias de la enfermedad recogiendo datos sobre las bajas laborales e incapacidades, por lo tanto solo evalúan el impacto social de la CI.

Los únicos RN-SEC sobre poblacio nes de CI exis tentes en España son de carácter local y desarro llados en el ámbito de la Comunidad de Catalu ña: el Proyecto MONICA y el REGICOR. De forma provi sional se deduce de ambos, que tanto la incidencia como la mortalidad por IAM son inferiores a las del resto de países desarrollados de nuestro entorno, que el grado de letalidad es similar y que existe un incremento de IAM a expensas de los eventos no fatales. De los ESP de la CI en España, el de mayor seguimiento es el llevado a cabo en las comarcas de Gerona, sobre una cohorte de 763 pacientes con IAM durante 10 años, demostrando una supervivencia media a lo largo del periodo de un 55%.

Según estadisticas actualizadas, entre un 20 y un 30% los pacientes mueren antes de llegar al Hospital (Ámbito Extrahospitalario) y alrededor de un 3 % mueren a los 28 dias de sufrir el Infarto Miocardico.(Sobre todo por disrritmias cardiacas cuando queda afectado el sistema de conducción electrica del corazon:

Los vasos sanguíneos que llevan oxígeno y nutrientes (Glucosa) al propio músculo cardíaco (o miocardio)para que éste produzca energia a través de la Glucolisis Aerobica; son pequeños vasos y forman una corona que rodea al corazón (de ahí el nombre de vasos "coronarios"). Cuando su luz se extrecha, por ejemplo por trombosis ateromatosa, hay un deficit de oxigeno y la glucosa produce la energia por medio de la Glucolisis Anaerobia, con la producción de cristales de piruvatos y lactatos, con la consiguiente ACIDOSIS METABÓLICA. (Acidosis láctica: proceso caracterizado por la acumulación de ácido láctico en la sangre, provocando la disminución del pH en el músculo y en el plasma. El proceso se produce fundamentalmente en la hipoxia tisular pero también se observa en ciertas intoxicaciones y enfermedades)

Producción de energía . Todas las funciones celulares dependen de un aporte continuo de energía obtenido a partir de la degradación de moléculas orgánicas durante el proceso de respiración celular. La energía liberada durante este proceso se almacena finalmente en forma de moléculas de ATP, que constituye una reserva de energía rápidamente disponible para todas las funciones metabólicas celulares. Los principales sustratos para la respiración celular con los azúcares simples y los lípidos, sobre todo glucosa y ácidos grasos. La respiración celular de la glucosa (glucolisis) se inicia en el citosol, donde es degradada parcialmente hasta formar ácido pirúvico, produciendo una pequeña cantidad de ATP. Luego el ácido pirúvico pasa al interior de las mitocondrias donde, tras su transformación en acetil CoA, se incorpora al ciclo de Krebs en un proceso que produce una gran cantidad de ATP. La glucolisis puede ocurrir en ausencia de oxígeno, y entonces se llama glucólisis anaerobia, mientras que la respiración mitocondrial es dependiente de un aporte continuo de oxígeno y se denomina respiración aeróbica.

Las mitocondrias varían mucho en su número dependiendo del tipo de células de que se trate: desde una única mitocondria en ciertas algas hasta varios cientos de miles en ciertos protozoos. Todo ello dependiendo de la necesidad de ATP de la célula. Precisamente ese será un factor determinante para su ubicación dentro de la misma: cerca de los lugares en los que se produce mayor demanda de energía; por ejemplo, entre las miofibrillas del músculo cardíaco. En contraste, los ácidos grasos pasan directamente al interior de las mitocondrias donde también se transforman en acetil CoA y se incorporan al ciclo de Krebs produciendo ATP.

b) Producción de precursores para la síntesis de diversas sustancias
Como precursores para la síntesis de aminoácidos, ácidos grasos, glucosa, etc.
c) Síntesis de proteínas

En los ribosomas de las mitocondrias se sintetizan las proteínas codificadas por el DNA mitocondrial, aunque representan solo el 5-10% del total de proteínas mitocondriales. El resto de proteínas de la mitocondria se codifican por el DNA nuclear y se sintetizan en los ribosomas libres del citosol.

La enfermedad coronaria empieza cuando en estos pequeños vasos se desarrollan las llamadas placas de ateroma, que son un acumulo de colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de los vasos. Entonces se compromete en mayor o menor grado el flujo de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho o un Infarto de Miocardio, hasta una insuficiencia cardíaca. (Tomado de www.cicladiaNet.com. 2001)

CORAZÓN NORMAL
(Macroscópico)


CORAZÓN INFARTADO
(Macroscópico)

Notese coloración negruzca en la cara antero-inferior izquierda del Corazón

Notese la rotura de Músculos Papilares Intracavitarios.

Arterias coronarias Las arterias coronarias se dividen en dos sistemas.

El sistema coronario arterial izquierdo suministra sangre en su mayor parte al lado izquierdo de su corazón.

El sistema coronario arterial derecho suministra sangre en su mayor parte al lado derecho de su corazón.

Las arterias más grandes de cada sistema son las más susceptibles de quedar afectadas por una enfermedad de las arterias coronarias

La arteria principal izquierda que sale directamente de la parte izquierda de la aorta 
La arteria descendente anterior izquierda 
La arteria circunfleja izquierda 
La arteria coronaria derecha que sale directamente de la parte derecha de la aorta . 
La arteria descendente posterior. 
Las Arterias coronarias nacen de la Arteria Aorta Ascendente y se llenan de sangre durante la Diástole Ventricular. ( De ahí la gran importancia que tiene el llamado "fenómeno R sobre T" en el EKG.)

Venas coronarias

Al igual que otras venas de su cuerpo, las venas coronarias llevan sangre desoxigenada (azul) o sangre que ya ha sido "usada" por su cuerpo. Del mismo modo que las arterias coronarias, las venas coronarias tienen su función justo en el corazón. Las venas coronarias recogen la sangre pobre en oxígeno procedente del miocardio—no desde las cavidades del corazón, sino de la pared del mismo.

Las venas coronarias vierten la sangre directamente en la aurícula derecha por medio del seno coronario. El seno coronario es un pequeño hueco en la aurícula derecha protegido por un pliegue de piel.

Arteriolas.

Venulas.

Capilares.

Factores de riesgo
La aterosclerosis es un proceso patológico normal a medida que avanza la edad y evoluciona a velocidades diferentes a lo largo de la vida. Existen ciertos factores de riesgo que pueden contribuir a su aparición y a su desarrollo .

· Obesidad

· LDL elevado

· HDL bajo

· edad > 50 años

· diabetes

· estrés psicológico

· vida sedentaria

· historia de enfermedad cardiaca

· post-menopausia

· uso de tabaco

· hipertensión arterial

· niveles altos de colesterol

· niveles altos de homocisteína en sangre

· antecedentes familiares

DATOS DE MORBI-MORTALIDAD

 

SÍNTOMAS

SÍNTOMAS Y SIGNOS FUNDAMENTALES EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DOLOR TORACICO PRECORDIAL o RETROESTERNAL

(Ver capitulo "Tipos de Dolor" en la monografía "Cefaleas. Dolor de Cabeza" en www.coeduca.com.)

Es el príncipe de los dolores torácicos, no tanto por su frecuencia como por su gravedad.

Típicamente nos encontraremos a un varón a partir de la 6ª década de la vida.pálido, sudoroso, inmóvil, inclinado sobre su almohada, con mirada perdida, brazos y manos recogidos sobre el pecho, respirando superficialmente, habla parca y con “sensación de muerte inminente”.

Es un dolor Opresivo ("... como si tuviera una losa en el pecho..." ,"como si me retorciesen el corazón...")

Nociceptivo.

Central .

Referido.

Suele irradiarse a pars interna de brazos (no exclusivamente el "izquierdo"), cuello, mandíbula, epigastrio (en la mayoría de dolores cardiacos referidos a epigastrio son por Síndrome Coronario Agudo de localización infero-posterior) y espalda (en este tipo de irradiación: pensar siempre en ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, sobre todo si refiere el paciente, que el dolor aumenta con la inspiración).

Zonas más Frecuentes de Dolor por IAM

Hay que tener muy presente, que existen INJURIAS CARDIACAS SILENTES , es decir, aquellas en que el paciente NO refiere DOLOR, y sólo están presentes los síntomas vegetativos acompañantes: Sudoración profusa, nauseas, vómitos (el dolor no mejora trás la expulsión de contenido gástrico). Desestabilización hemodinámica (mala perfusión acra, cianosis, hipotensión arterial, Pulsioximetría menor de 80% de saturación de O2... etc.)

Este Tipo de INJURIA SILENTE es muy frecuente en Ancianos, Diabéticos y en ambos, por lo que es fundamental tener estos datos en cuenta
Dolor torácico es muy intenso (Es similar al de la angina de pecho, pero más prolongado, y no responde a la nitroglicerina bajo la lengua.)

Dificultad para respirar. (Disnea)

Mareo. Es el único síntoma en un 10 %.

Síncope. acompañado de intensa diaforesis (sudoración profusa y fria) .

Antecedentes de angina inestable: ataques frecuentes de ANGINA DE PECHO no ligados a actividad física.( Ver Curso de Angina de Prinzmetal del autor en www.coeduca.com).

En la inmensa mayoría de los casos se dan todos estos síntomas asociados. (Clínica Tipica)

Un infarto es un área de tejido que ha muerto (necrosis) por falta total del oxígeno que precisa (Desbalance Oferta/Demanda de O2).

El miocardio, o músculo del corazón, puede sufrir un infarto cuando existe una enfermedad coronaria avanzada.

La corona de vasos sanguíneos que llevan oxígeno y nutrientes al propio músculo cardíaco (vasos "coronarios") puede desarrollar placas de ateroma ,lo que compromete en mayor o menor grado el flujo de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho (cuando la interrupción del flujo de sangre al corazón es temporal) a un infarto de miocardio (cuando es permanente e irreversible).

La presencia en un vaso dado de arteriosclerosis hace que en dicho vaso existan estrechamientos y que en ellos se desarrolle más fácilmente un trombo: un coágulo de plaquetas, proteínas de la coagulación y desechos celulares que acaba taponando en mayor o menor medida, el vaso sanguineo. Cuando este trombo se fragmenta, suelta al torrente sanguineo un trozo más pequeño del mismo que se denomina Embolia.

Una embolia es un trombo que ha viajado por la sangre hasta llegar a un vaso pequeño donde se enclava como un émbolo. Trombosis y embolia son, pues, términos equiparables.

Un infarto de miocardio es una urgencia médica por definición.

Las demoras en su Tratamiento son un error grave que se cobra miles de vidas cada año.

DIAGNOSTICO

La simple Inspección del paciente "casi" nos da el diagnostico:

"Paciente inmovil, muy pálido, con brazos sobre el pecho, respiración dificultosa y que no cesa de decir: ´me muero...`

La auscultación puede resultar dificil, sobre todo en pacientes ancianos, en los que los ruidos pulmonares añadidos (crepitantes, estertores...) dificultan la audición de ruidos cardíacos; cuando pueden oirse, casi siempre se ausculta un 3º ó 4º ruido (S3, S4 o rítmo de galope).[Ver Clasificación de Killip].

El Pulso periferico resulta dificil de palpar; es filiforme, diacrótico, saltón y,- en muchas ocasiones-, se manifiesta el llamado "Efecto Cardio-esfigmico".

+ELECTROCARDIOGRAMA. Puede resultar el diagnostico Definitivo (aunque no siempre es así). [Ver capitulo "Técnica de Electrocardigrama"]

Si una persona sufre síntomas compatibles con un infarto de miocardio, se le hará un ECG inmediatamente, incluso en la ambulancia que le traslade. Si éste fuese negativo pero con clínica sugestiva se volverá a realizar EKG de superficie a las 2-4 horas.

De hecho, estará unido a un monitor de ECG durante todo el tiempo que esté en el Hospital, al menos si se ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazón o unidad coronaria.

(Notese la lesión subendocardica en derivaciones inferiores (D2-D3-vF) y onda QS con lesión subepicardica en derivaciones anteriores y septum. Corresponde, basicamente, a un INFARTO AGUDO de MIOCARDIO ANTERO-SEPTO-INFERIOR EXTENSO, con RS a 75 cx´aprox. Hipertrofia biventricular discreta. Ensanchamiento de QRS.)

+Análisis. Incluyen la determinación de algunos enzimas que aumentan en la sangre cuando se daña el músculo cardíaco.

	Aparición (horas)	Máximo (horas)	Normalización (días)
CK total	6-15	24	1-4
CK-MB	3-15	12-24	1-3
LDH	12-24	36-72	7-14
GOT	6-8	18-24	4-5

La Proteína C reactiva es la más temprana en aparecer, aunque de las menos especificas. (Vease "Injurias Cardíacas y PCR" del autor en www.coeduca.com. www.portalesmedicos.com. www.ilustrados.com. )

Estudios isotópicos y/o cateterismo cardiaco (coronariografía). Resonancia Magnetica Nuclear helicoidal. Gated-Spect.

Se plantean cuando ya ha pasado la fase aguda. ( Ver Iconografía II en esa misma monografía)

En cualquier caso, el paciente estará sometido a observación durante varios días, y se le permitirá aumentar gradualmente su actividad.(Rehabilitación Cardíaca)

El tiempo de ingreso en el Hospital es muy variable, pero generalmente está entre 10 y 14 días.

HABILIDADES ELECTROCARDIOGRAFÍCAS

Lo primero es comprobar que la calibración del electrocardiógrafo es correcta: velocidad del papel a 25 mm/seg. y que la aguja marque una deflexión de 10 mm al emitir 1 mV (los aparatos más modernos se calibran automáticamente).

Comprobar que se han colocado los electrodos correctamente: los de las extremidades están bien colocados si se cumple que la medida de la altura del QRS de la derivación II es igual a la suma de las derivaciones I + III, y también cuando la suma de las derivaciones aVL + a AR + AFV es igual a cero. La colocación correcta de los electrodos precordiales es muy importante para estandarizar la valoración de las ondas e intervalos. Hay que dudar de la correcta colocación de los electrodos ante imágenes no coherentes con la clínica del paciente o con ECG previos.

Confirmar que el contacto de los electrodos con la piel es adecuado: la interpretación electrocardiográfica comienza con la obtención de un ECG libre de artefactos. Es importante limpiar eficazmente la piel y en su caso rasurar y si es preciso cambiar el electrodo. Si la línea isoeléctrica no es “limpia”, pensar en interferencias electromagnéticas cercanas (relojes, radio, teléfonos, etc...) o bien en mal contacto del electrodo con la piel, sin olvidar los temblores involuntarios o movimientos que puede presentar el propio paciente.

Recomendaciones generales:

La lectura del ECG debe realizarse siempre con un determinado orden y con una sistemática correcta para no ignorar aspectos importantes del ECG. 
Recordar siempre a la hora de dicha interpretación: edad, sexo, raza, actividad física y, sobre todo, el cuadro clínico del paciente; y NUNCA pensar que un ECG NORMAL descarta patología cardiaca. 
Preguntas ineludibles a responder ante un ECG: 
¿Hay complejos QRS? 
¿Los complejos QRS son anchos o estrechos? 
¿Frecuencia ventricular? 
¿Ritmo es regular o irregular? 
¿Existen ondas P? 
¿Todos los complejos QRS van precedidos de onda P? 
¿Todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS, con PR constante o no? 
¿Artefactos? 
Valoración inicial del ECG: 
Frecuencia, normal (50-100 lat/min) o taquicardia (>100) o bradicardia (<50). Los rangos normales en niños son diferentes (neonato: 110-150, 2 años de edad: 85-125, 4 años de edad 75-115, 6 años 60-100). Cálculo rápido, dividir 300 entre el número de cuadrados grandes que hay entre in intervalo RR. En caso de arritmias ( ejemplo en fibrilación auricular), se cuentan los QRS existentes en 10 segundos (5 cuadros grandes=20 cuadritos=1 segundo) y se multiplica por 6. 
Ritmo, sinusal (normal: P + en II y aVF y – en aVR con PR>0,12) o de otro tipo (fibrilación, fluter, taquicardia auriculares y ritmo nodal o idioventricular; los 5 son patológicos). 
Eje eléctrico, normal (<30º a >100º) o alterado. Se utiliza la positividad o negatividad de las derivaciones I y aVF 
Onda P (existencia o ausencia) y segmento PR (normal 0,12-0,20 seg. [1 mm = 0.04 seg. = 1 cuadrito del registro]) 
Complejo QRS anchura (normal < 0,10 seg. ), voltaje (altura), morfología ( normal o anormal) y presencia de ondas Q de infarto (> 1mm de anchura o superior a 1/3 de la onda R, a excepción de aVR) 
Segmento ST normal (isoeléctrico en todas las derivaciones) o alterado (elevado o descendido)
La onda T es positiva en I,II y de V3 a V6, negativa en aVR y variable en III, aVL, aVF , V1 y V2 
En personas jóvenes la repolarización precoz (ST elevado con punto J, que con el ejercicio suele volverse isoeléctrico) no debe confundirse con isquemia. 

TÉCNICA

· » Colocar al paciente en decúbito supino en la camilla con el tórax desnudo, sin reloj ni otros aparatos que puedan producir interferencias (teléfono móvil).

· » Colocar los electrodos de registro de los miembros. Este contacto se facilita limpiando la zona y rasurando si es preciso; en el caso de que se trate de placas metálicas, aplicar pasta conductora o un algodón impregnado de alcohol entre placa y piel.

· » Conectar los cables a los electrodos: brazo derecho: color rojo; brazo izquierdo: color amarillo; pierna derecha: color negro, pierna izquierda: color verde. De este modo obtenemos las derivaciones bipolares (I, II, III) y las monopolares (aVR, aVL, aVF).

· » Colocar los electrodos adhesivos de registro en la cara anterior del tórax: V1: en cuarto espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha; V2: en cuarto espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda; V3: entre V2 y V4; V4: en quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular; V5: en quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior; V6: quinto espacio intercostal izquierdo, línea media axilar.

· » Calibrar la sensibilidad del registro teniendo en cuenta que 1 milivoltio corresponda a 10 mm de altura (dos cuadros grandes en el papel). Además confirmar que la velocidad del registro sea de 25 mm/seg.

· » Poner en marcha el electrocardiograma para obtener el registro.

· » Cada registro debe incluir como mínimo 6 complejos QRS. Realizar una tira más larga (30 complejos) en la derivación II ó V6 para valorar alteraciones del ritmo si las hubiera. Los electrocardiógrafos pueden registrar una o más derivaciones según el número de canales de registro de los que disponga.

Dr. José M. Maroto,
Cardiólogo, Unidad de Rehabilitación Cardiaca.

Hospital Ramón y Cajal (Madrid)

El electrocardiograma, al igual que la radiología o las determinaciones analíticas en sangre y orina constituyen, junto a la historia clínica y la exploración física, herramientas básicas de la práctica clínica diaria en Cardiología.

 

ELECTROCARDIOGRAFO

ELECTRODOS

COMPLICACIONES

Si el área de infarto es pequeña y no compromete al sistema bioeléctrico que controla los latidos del corazón, las probabilidades de sobrevivir a un infarto son altas.

Sin embargo, una de cada tres personas que sufren un infarto muere antes de poder recibir atención médica (muerte súbita por Fibrilación Ventricular).

Hace muy pocos años, las estadísticas eran aún peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos).

CLASIFICACIÓN KILLIP DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

	TIPO I	TIPO II	TIPO III	TIPO IV
DEFINICIÓN	Sin alteraciones pulmonares. Sin S3	Con alteraciones  Pulmonares en 50% de campos pulmonares. (crepitantes y/o estertores). Presencia de S3	Con alteraciones Pulmonares en > 50% de campos  Pulmonares. Presencia de S3 y Edema Pulmonar	Shock
INGRESO EN UNIDADES CORONARIAS.%	30-40 %	30-50 %	5-10 %	10%
MORTALIDAD %	8 %	10-30 %	44%	80-100 %

En 1.967, Killip y cols. Realizaron esta estratificación del Infarto Agudo de Miocardio, tras el seguimiento de 250 pacientes durante 3 meses.

En la actualidad, es la más aceptada en países anglosajones.

La mejora de estas expectativas está ligada a los avances en resucitación cardiopulmonar ,RCP (Soporte Vital Avanzado), en pruebas diagnósticas especiales, y en atención urgente, incluyendo ambulancias 'medicalizadas' y unidades coronarias. En la actualidad, se tienen como ciertos los datos de que el 20-30% de los IAM mueren en el ámbito extrahospitalario.

Debido a la frecuencia de muerte súbita, las técnicas de resucitación cardiopulmonar deben aplicarse cuanto antes a cualquier persona que esté sufriendo un ataque al corazón. La mayoría de los que estén vivos 2 horas después de un ataque sobrevivirán.

Sin embargo, existen algunas complicaciones posibles:

Disrritmia cardíaca

Existe un sistema bioeléctrico que controla los latidos del corazón.Nodulo Sinusal; Nodulo Auriculo-Ventricular- Haz de Hiss ( con sus bifurcaciones en Rama izquierda,-que a su vez se dicotomiza en Haz anterior y Haz posterior) ,Rama Derecha) y Fibras de Purkinje.

Si se daña en el infarto, pueden aparecer arritmias muy graves, como la llamada fibrilación ventricular (la mas grave y...más frecuente), en la que los ventrículos se contraen de forma rápida, descoordinada e ineficaz como una "bolsa de gusanos", y a efectos de bombeo de sangre, el corazón no funciona y se produce una Parada Cardíaca.