Medicos de Hoy

  • Full Screen
  • Wide Screen
  • Narrow Screen
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Empresas

Añada su empresa en nuestro directorio gratuitamente.

Eventos

Calendario de eventos, congresos, conferencias y exposiciones.

Articulos

Publique articulos de su autoría gratuitamente. Como enviar...

Emergencias

Encuentre los hospitales, clínicas y sanatorios mas cercanos a su zona.

Herida por arma de fuego. Reconstruccion quirurgica. Presentacion de un caso clinico .1

Correo electrónico Imprimir
Índice de Artículos
Herida por arma de fuego. Reconstruccion quirurgica. Presentacion de un caso clinico .1
Parte2
Parte3
Parte4
Parte5
Todas las páginas

Autores

Msc. Dra. Heizel Escobar Vega, Urgencias Médicas. Cirugía Plástica y Quemados. Instructor.

 

Dr. N Duarte, Maxilofacial. Instructor.

 

Msc Dr. A Expósito Jalturin, Msc Urgencias Médicas. Medicina General integral - Cirugía Plástica y Quemados. Instructor.

 

Dr. Rafael Martínez León, Ortopedia y Traumatología. Instructor.

 

Dra Alba M. Abela Lazo, Esp. Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Auxiliar.

 

Institución: Clínica Popular “Simón Bolívar”

 

Resumen

Las heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales requieren especial atención por su enorme importancia estética y funcional. Los traumatismos faciales provocados por armas de fuego en este medio son frecuentes, lo cual se atribuye al elevado nivel de violencia en el país. Por las características especiales de estas lesiones hacen que el tratamiento de este tipo de pacientes constituya un reto para el cirujano. En este trabajo se presenta un caso reportado en Venezuela de un paciente masculino de 60 años, quien sufre un disparo accidental por arma de fuego impactándolo en la cara,( región anterior de la boca), recibiendo herida avulsiva, con pérdida importante de tejidos duros y blandos, que incluía parte de los labios, el carrillo, mandíbula, 1/3 anterior de la lengua y varias piezas dentarias, trayendo como consecuencia que el paciente se alimentara durante 6 meses mediante sonda de Levine, dada presencia de microstoma.

 

Previa valoración por equipo multidisciplinario fue intervenido quirúrgicamente, colocando injerto óseo, y se realizaron técnicas para reconstrucción de microstoma, restableciendo movimientos de articulación temporomandibular.

Palabras clave: Reconstrucción cervicofacial, microstoma.

 

Abstract


Wounds and losses of cervicofacial substance require special attention because of their enormous functional and aesthetic importance. Facial trauma caused by firearms is frequent in these cases, which is attributed to the high level of violence in the country. The special characteristics of these lesions make treatment of such patients a challenge for surgeons. This example presents a case reported in Venezuela of a 60 year old male patient, who suffers an accidental shooting in the face made by a firearm (anterior region of the mouth), who received avulsion injury with significant loss of hard and soft tissue, which included part of the lips, cheek, jaw, 1 / 3 of the tongue and some teeth, what brought to the patient to be fed by tube Levine during 6 months, given the presence of microstoma. After assessment by a multidisciplinary team, patient was surgery, bone grafting, and reconstruction techniques microstoma was made, restoring temporomandibular joint movements.

Keywords: Cervicofacial reconstruction, microstoma.

Introducción

Las heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales requieren especial atención por su enorme importancia estética y funcional. Muchos de los órganos de los sentidos están ubicados en la cara por lo que dichas heridas pueden producir compromiso o pérdida de éstos. Las heridas faciales pueden dividirse en lesiones de tejidos blandos y fracturas óseas faciales, ambas interrelacionadas en su resolución. Estéticamente, pueden tener consecuencias severas ya que el atractivo físico en muchas culturas depende del aspecto facial. 1

Los traumatismos faciales provocados por armas de fuego en este medio son frecuentes, lo cual se atribuye al elevado nivel de violencia en el país. Por las características especiales de estas lesiones, que requieren en muchas ocasiones el empleo de técnicas reconstructivas microquirúrgicas para su tratamiento definitivo, hacen que el tratamiento de este tipo de pacientes constituya un reto para el cirujano.

 

El grado de las lesiones producida por arma de fuego depende del alcance, la velocidad y el calibre del proyectil. Según la distancia a la que se realiza el disparo ,la severidad de la lesión fue clasificada por Sherman y Parrish en tres tipos: tipo I, aquellos realizados más allá de 6,6 metros; tipo II entre 6,6 y 2,74 metros; y tipo III a menos de 2,74 metros. 2 Por lo general, las heridas de bala de baja velocidad producen poca pérdida de tejidos blandos y hueso y se acompañan de limitadas lesiones asociadas, ubicadas alrededor del trayecto de dicho proyectil, a menos que el disparo se haya efectuado a menos de 10 pies. Por el contrario, cuando las heridas son ocasionadas por armas de velocidad intermedia o alta, pueden conllevar importante pérdida de sustancia de tejidos blandos y estructuras óseas. Es frecuente ver este tipo de lesiones en los intentos de autolisis realizados con escopeta disparando a corta distancia. 1, 3

De forma general el tratamiento de las lesiones consiste básicamente en el desbridamiento de los cuerpos extraños y del tejido no viable junto con la estabilización de las estructuras óseas afectadas. La fijación de las mismas, que puede llevarse a cabo con o sin injertos óseos, es ideal en esta fase siempre y cuando el paciente pueda tolerar una larga intervención y exista disponibilidad de cobertura por parte de los tejidos blandos. 4

Objetivo

Describir la presentación de un caso de reconstrucción mandibular en herido por arma de fuego

Material y Método

Presentamos un caso con herida por arma de fuego tratado en la Clínica Popular Simón Bolívar del Estado Carabobo en el año 2007. Se formó un equipo multidisciplinario, integrado por cirujano maxilofacial, cirujanos plásticos y traumatólogo y previa evaluación y discusión del caso fue intervenido quirúrgicamente.

 


Reporte del caso

Paciente M.A.O.R de 60 años, raza blanca, natural de San Félix, Estado Bolívar, con antecedentes de salud, quien refiere, que el día 26 de noviembre del 2006, se encontraba de cacería y se le produjo un disparo accidental por arma de fuego impactándolo en la cara,( región anterior de la boca), recibiendo herida avulsiva, con pérdida importante de tejidos duros y blandos, que incluía parte de los labios, el carrillo, mandíbula, 1/3 anterior de la lengua y varias piezas dentarias.


 

Fue asistido de primera intención en una clínica privada. Se le efectuó el cierre de la herida de forma irregular quedando hueso mandibular expuesto con cierre del macrostoma, obteniendo, por el contrario, un microstoma, con dificultad para el habla y la alimentación, realizando la misma a través de sonda nasogástrica e imposibilitando la exploración del interior de la cavidad.

 

A los cuatro meses y ante la imposibilidad de realizar el tratamiento correctivo en su localidad y conociendo de la existencia de la Clínica, acude a la misma, Se evalúa el caso y decidimos someter a intervención quirúrgica.

 

Al examen físico en el ingreso se observó deformidad facial dada por:

  • Microstomía
  • Cicatriz media residual a nivel mentoniano que se extiende a tercio superior de cuello anterior con superposición de tejidos.
  • Pérdida traumática de cuerpo mandibular.
  • No movilización de la mandíbula.
  • Dificultad para exploración de cavidad oral por presencia de microstoma, no obstante se logra visualizar fragmentos óseos expuestos.

 

Proponemos formar un equipo multidisciplinario, ocasional en este caso, conformado por cirugía maxilofacial, cirugía plástica y traumatología. Evaluamos el caso y conciliamos una propuesta quirúrgica, y previa preparación preoperatoria es llevado al quirófano.

 

Nuestra primera preocupación fue la de explorar el interior de la cavidad bucal que hasta el momento era imposible por el microstoma creado, luego calcular la proporción de hueso perdido para seleccionar la zona donante, decidiéndose que sería un fragmento de cresta ilíaca, y de una extensión considerable ya que tenía pérdida del mentón y parte del cuerpo mandibular derecho, planificamos el desbridamiento de la lengua anquilosada y reconstruir de forma centrífuga como debió haber sido desde un inicio.

 

Antes de comenzar el acto quirúrgico se le realiza la traqueostomía al paciente para el manejo ulterior de la vía aérea. Procedemos a desarrollar la propuesta quirúrgica, primero abrimos el microstoma con incisiones horizontales lineales a nivel de ambas comisuras y una incisión vertical en la línea media de la cara, donde antes existía el mentón, evaluamos las pérdidas de tejido duro y blando, y preparamos el nicho receptor.

 

Posteriormente el traumatólogo procede a extraer la porción de cresta ilíaca necesaria, una vez con el fragmento lo tallamos y llevamos al nicho, seleccionamos la posición más idónea, y marcamos los agujeros donde serán colocados los tornillos que sostendrán la miniplaca de titanio a usar, mientras los cirujanos plásticos y maxilofacial, reparamos los daños en suelo de la boca y lengua, la cual se encuentra adherida al mismo, recubrimos los extremos expuestos del hueso mandibular con colgajos de avance de mucosa del carrillo.

 

Seguidamente fijamos mediante tornillos y miniplaca el injerto de hueso autólogo, y procedemos a cubrir el hueso con la mucosa bucal, luego se realiza el cierre por planos de la incisión de la línea media, previa realización de comisuroplastia bilateral, y el cierre por planos, de la manera convencional.

 

La mucosa interna del neolabio, se evierte para conformar un nuevo bermellón, que suturamos con Crómico 4/0 y la piel con nylon 5/0 y colocamos vendaje compresivo, terminábamos así la intervención al cabo de 6 horas y media, sin complicaciones.

 

La evolución del paciente fue favorable recobrando movilidad de la articulación temporomandibular.

 

Se da alta a los 15 días de la intervención.

Preoperatorio

En el momento del accidente

4 meses después


 

Transoperatorio

Injerto de cresta ilíaca

Injerto de cresta ilíaca con miniplaca

Postoperatorio

Inmediato


6 Meses

Discusión

Durante los últimos años las heridas por proyectil de arma de fuego han llegado a convertirse en una fuente importante de morbilidad y de mortalidad. Las muertes por violencias en Venezuela han aumentado gradualmente hasta convertirse en un problema de salud pública, de acuerdo a los datos de epidemiología y estadística vital del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, entre 1950 y 2005 5. La reconstrucción mandibular continúa siendo un reto para los cirujanos ya que los defectos mandibulares producen secuelas muy importantes desde el punto de vista estético y funcional. Producen una gran alteración estética con retrusión del tercio inferior, asimetría facial, además existe alteración de la masticación, trastornos de la deglución, incompetencia labial y dificultad en la pronunciación. La reconstrucción mandibular con reconstrucción de los defectos de partes blandas asociadas, si los hubiese, aporta a los pacientes la solución idónea para estos problemas estéticos y funcionales tan graves. 6

Los pacientes con traumatismo facial deben valorarse inicialmente siguiendo el ABC de la reanimación: Solamente entonces se procederá al diagnóstico y tratamiento de lesiones faciales. Primero se comienza con el   control de la vía aérea ya que la misma puede obstruirse total o parcialmente por cuerpos extraños (tierra, sangre, dientes, vómitos, etc. Ante la sospecha de obstrucción de la vía aérea, siempre deberemos revisar la boca y orofaringe por inspección e introducción de los dedos para proceder a la retirada del posible cuerpo extraño. Si no lográramos nuestro objetivo y persistiera la clínica de obstrucción de vía aérea alta, se planteará la necesidad de una traqueostomía de urgencias. 7

Control de la hemorragia: La hemorragia facial puede llegar a ser muy alarmante cuando se lesionan vasos arteriales de importante calibre (A. maxilar externa, A. temporal superficial y A. angular) o cuando se trate de heridas extensas como las lesiones por arma de fuego. La compresión en un primer tiempo seguido de la ligadura selectiva del vaso sangrante permitirá un eficaz control del sangrado.


Si la sangre es deglutida en cantidades importantes no son infrecuentes los vómitos por estímulo del reflejo nauseoso, que acaba por complicar el manejo de estos pacientes. El tratamiento de elección es la colocación de una sonda y aspirado del contenido gástrico. 7

Control de shock: Salvo que afecten a vasos importantes, las heridas faciales, en sí mismas, no suelen ser causa de shock hipovolémico. Sin embargo, cuando se asocian a fracturas faciales o heridas penetrantes oculares pueden desencadenar un shock neurogénico por dolor. El tratamiento de elección es la reposición de volumen y un adecuado nivel de analgesia.

 

De todas formas y como norma general, ante un paciente traumático facial con signos de shock siempre deberemos descartar otros traumatismos asociados en el resto de su economía. 7

Antes de plantear el tratamiento debe hacerse el diagnóstico y clasificación de las lesiones faciales. El primer paso será la inspección global incluyendo la valoración del globo ocular. En primer lugar deben tratarse siempre aquellas lesiones menores solucionables con anestesia local. Las lesiones faciales más complejas, con pérdidas de sustancia y fracturas graves asociadas, aunque pueden ser tratadas “per se” en urgencias, con frecuencia deben posponerse porque el paciente no está en condiciones de ser sometido a una anestesia general. Las heridas pueden esperar un máximo de 24 horas a ser suturadas sin compromiso del resultado final siempre y cuando se controle el sangrado y se realice una limpieza cuidadosa de las mismas. Si el tratamiento definitivo ha de posponerse, debemos iniciar tratamiento con antibióticos sistémicos y realizar suturas de aproximación.7, 8

 

La evaluación correcta incluye:

  • Diagnóstico.
  • Localización anatómica.
  • Pérdidas de sustancia (dimensiones).
  • Fotografía de las lesiones.

 

La valoración de la lesión puede ser de un gran valor para entender y explicar al paciente los problemas secundarios que pudieran surgir así como el resultado final. También es importante para evitar problemas médico-legales. 8

En el caso de las avulsiones producidas en la región anterior del mentón pueden penetrar en la cavidad oral a través del surco labial inferior. En estos casos es importante identificar tales heridas ya que una curación diferida podría ocasionar fístulas cutáneas. La reparación intraoral requiere una delicada manipulación de los tejidos siendo necesario el cierre adecuado del surco gingival. 7

La elección de la actitud terapéutica viene en función de varios aspectos, tales como experiencia y disponibilidad de medios, extensión de la lesión y estado de salud general del enfermo. 9

Todos los pacientes que sufren heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales tienen miedo a la desfiguración. Una confirmación con menor dramatismo por parte del cirujano suele ser el remedio más efectivo; sin embargo, en este esfuerzo de aliviar tensiones, uno debe ser cuidadoso en no dar falsas expectativas ya que podría desencadenar una acción legal tardíamente. 10

Conclusiones

 

Se  logró demostrar mediante la presentación de este caso, que si se crean las condiciones necesarias para la actividad quirúrgica  mediante la conformación de un grupo multidisciplinario es posible la realización de intervenciones de envergadura y devolverle o mejorar el bienestar de muchos pacientes que por situaciones económicas no pueden acudir a instituciones privadas para resolver sus problemas de salud, y con ello se aumenta aún más el prestigio y la confianza en nuestra misión, en nuestros médicos y en nuestra medicina.


 

Bibliografía

  1. Ruiz L, Herrera J. Manejo terapéutico inicial de las heridas por arma de fuego en el territorio maxilofacial Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2006; 28(5)
  2. Alper M, Totan S, Çankayali R, Songür E. Gunshot wounds of the face in attempted suicide patients. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 930-4
  3. Clark N, Birely B, Manson PN, Slezak S, Vander Kolk G, Robertson B, Crawley W. High-energy ballistic and avulsive facial injuries: Classification, patterns, and an algorithm for primary reconstruction. Plast Reconstr Surg 1996;98:583-601
  4. Durán Moreno D, Cabello Serrano A. Colgajo libre osteocutáneo escapular en el tratamiento diferido de herida por arma de fuego. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2008; 30(6): 431-43.
  5. Suarez C. Heridas por armas de fuego y traumas vasculares: una ventana a la violencia civil en Caracas. Gac Méd Caracas. 2007; 115 (4).
  6. 6-Navarro Vila Reconstrucción mandibular: colgajos pediculados y microquirúrgicos. Cir esp 2002; 72(5):286-96
  7. Salvador M, Junco O. Heridas y pérdidas de sustancia cérvico-faciales. Manual de Cirugía Plástica. (Fecha de acceso 31 de Julio del 2009).URL disponible en http://www.secpre.org.
    8- Ramos X. Tratamiento inicial de heridas por proyectil de arma de fuego. A propósito de un caso clínico. Rev Esp de Cirug Oral y Maxilofac. 2008; 30 (2).
  8. Quintana Díaz J, Abdulsalam A. Herida facial por arma de fuego: presentación de un caso. Rev. Cuba. estomatol; 2007; 44(2).

9.     Romero C, Velázquez J. Herida por proyectil de arma de fuego en cara. Med Oral 2002; 4(1): 12-16.

Fuente: Portales Mèdicos.

 


Publicidad

Médicos


Usted esta aqui: Artículos Cirugía plástica y estética Herida por arma de fuego. Reconstruccion quirurgica. Presentacion de un caso clinico .1