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Caso clinico. Absceso parotideo .1

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Dr. Luis Ángel Chirinos Hoyos. Hospital Madrid. Torrelodones.

Fuente: www.portalesmedicos.com

Historia clínica

Motivo de consulta: fiebre

Antecedentes personales:

Hipertrofia benigna de próstata (HBP), artrosis, enfermedad de Parkinson, síndrome depresivo, vida cama-sillón, realiza todas las actividades con ayuda, no reacciones alérgicas medicamentosas conicidad (RAMc).

Medicación habitual: Anafranil, Fibraguar, Omnic-ocas, Seroquel, Sinemet, Tebetane, Peitel, Mirapexim
Tranxilium, Omeprazol, Detrusiol.

Enfermedad Actual:

Paciente 79 años procedente de residencia geriátrica con antecedente de Demencia senil, enfermedad de Parkinson, vida cama -sillón dependiente para todas las actividades, con disfagia para sólidos que es referido por deterioro del estado general y fiebre desde hace 2 días con aumento de tamaño de parótida derecha. El paciente refería otalgia hace días, con exploración normal, fue tratado con ibuprofeno de forma sintomática, sin mejoría aparente. Desde el día previo al ingreso, somnolencia acentuada y flogosis en zona de parótida derecha. No vómitos ni otros síntomas.

Exploración física:

Mal estado general, febril, Tº 38,7ºC, hidratado, eupneico, somnoliento responde al interrogatorio.
Cabeza: gran tumefacción en región parotídea derecha de aprox. 15x15cm de diámetro que ocasiona asimetría facial, con leves signos de flogosis, doloroso ala digitopresión.
Auscultación cardiaca: rítmico regular, bradicárdico, soplo mesosistólico (SMS) II/IV en todos los focos.
Auscultación respiratoria (AR): murmullo vesicular conservado, roncus dispersos.
Abdomen. Globuloso, blando, no doloroso, no megalias, no signos de irritación peritoneal.
Examen neurológico: muy dormido, apertura ocular y localiza estímulos dolorosos. Rigidez generalizada.

Pruebas complementarias:

Analítica:

Hematíes 4,74 X10e6/:L (4,20 - 5,40)
Hemoglobina 14,20 G/Dl (12,50 - 16,50)
Hematocrito 43,10% (37,00 - 47,00)
Volumen Corpuscular Medio 90,90 Fl (80,00 - 99,00)
Hemoglobina Corpuscular Medio 30,00 Pg (27,00 - 32,00)
Conc. Hemoglobina Corpuscular Media 32,90 G/Dl (33,00 - 36,00)
Coeficiente de Anisocitosis 13,20% (11,50 - 14,50)

Serie Blanca

Leucocitos 22,54 X10e3/:L (4,00 - 10,80)
Neutrófilos 88,10% (40,00 - 75,00) 19,88 X10e3/:L (1,50 - 7,50)
Linfocitos 5,60% (20,00 - 50,00) 1,26 X10e3/:L (1,20 - 3,40)
Monocitos 5,80% (1,00 - 10,00) 1,30 X10e3/:L (0,10 - 0,80)
Eosinófilos 0,40% (1,00 - 7,00) 0,08 X10e3/:L (0,10 - 0,60)
Basófilos 0,10% (0,00 - 3,00) 0,02 X10e3/:L (0,00 - 0,30)

Serie Plaquetar

Plaquetas Recuento 317 X10e3/:L (150 - 450)
Volumen Plaquetar Medio 9,60 Fl (7,40 - 10,40)

Frotis en Sangre Periférica

Fórmula manual: segmentados 88%; cayados 3%; linfocitos 5%; monocitos 4%.

Coagulación Básica

Actividad de Protrombina 62,19% (70,00 - 120,00)
Tiempo de Protrombina 16,24 S (9,90 - 14,20)
INR 1,46 Normal: <1.3

Bioquímica

Glucosa 163 Mg/Dl (70 - 105)
Creatinina 0,77 Mg/Dl (0, 5 0 - 1, 2 0)
Urea 51 Mg/Dl (5 - 50)
Sodio 139 Mmol/L (135 - 145)
Potasio 4,35 Mmol/L (3,50 - 5,10)
Bilirrubina Total 0,82 Mg/Dl (0,20 - 1,20)
GPT (ALT) 4 U/L (2 - 41)
Amilasa 256,7 U/L (28,0 - 100,0)

Diagnostico diferencial en urgencias:

Parotiditis aguda en geronte. Absceso parotídeo.
Absceso retrofaríngeo.
Absceso submandibular. Leucocitosis con neutrofilia: 22,54 x10e3/:L (Neutrófilos: 88,10%)

Plan: Se decide ingreso a planta para realizar pruebas complementarias, se pauta Augmentine 1 gramo cada 8 horas vía intravenosa (iv), fluidoterapia con suero fisiológico 0,9% 2000cc/24 horas vía intravenosa, paracetamol 1 gramo vía intravenosa (iv) cada 8 horas mas su medicación habitual. Ante la posibilidad de que sea una parotiditis de origen infeccioso, recomendamos aislamiento preventivo POR GOTAS, hasta confirmar etiología de dicha parotiditis, PIC (parte de interconsulta) a ORL (Otorrinolaringología).

PIC ORL: Gran tumefacción parotídea, tras masaje glandular salida de contenido purulento por conducto de Stenon derecho. Se toma muestra para cultivo, sugiere mantener cobertura antibiótica con Augmentine y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) hasta la espera de resultados de antibiograma y cultivo, así como realizar masaje glandular y buena hidratación, los resultados de la serología para determinar IgG e IgM antiparotiditis negativos.
TAC cabeza y cuello: sugestivo de absceso parotídeo.

Microbiología tipo muestra: absceso/pus:

Tinción de Gram: Se observan cocos Grampositivos en racimos
Escasos leucocitos.
Cultivo: Se aísla: Staphylococcus aureus (1)

Antibiograma (R: resistente, S: sensible):

Penicilina: R, Oxacilina: S, Ampicilina: R, Gentamicina: S, Ciprofloxacino: R, Eritromicina: R, Clindamicina: R, Cotrimoxazol: S, Teicoplaninas: S, Vancomicina: S, Linezolid: S.

Tras resultados de antibiograma se establece nuevo juicio diagnostico: Absceso parotídeo derecho: Staphylococcus aureus plurirresistente, por lo que se pauta Vancomicina 1 gramo cada 12 horas vía intravenosa (iv), tras 3 días de tratamiento con Augmentine y evolución estacionaria.

Al tercer día de tratamiento con vancomicina se evidencia disminución de tumefacción y secreción parotídea. Transcurridos 8 días de tratamiento se decide alta tras mejoría de cuadro clínico, se pauta antibioticoterapia domiciliaria: Orbenin 500 mg cada 6 horas por 7 días y control en ORL (Otorrinolaringología).

Diagnóstico Definitivo: Absceso parotídeo derecho: Staphylococcus aureus plurirresistente.

Discusión:

El análisis de cuadro clínico con la particularidad de cada absceso, el estudio radiológico, menos frecuente la ecografía, la formula hemática con leucocitosis a predominio de neutrófilos polinucleares y la punción con cultivo nos lleva al correcto diagnóstico.

En caso de tratarse de un germen aeróbico a las 24 horas podemos obtener crecimiento; de tratarse de un anaerobio hasta las 72 horas no tendremos resultados.

No hay que olvidar que la sensibilidad del TAC es del 87,9% y se recurre a la ecografía si no se dispone de TAC.

Al igual que cualquier foco séptico, desde la región parotídea se puede extender la infección por contigüidad o diseminar a distancia, siendo la ruptura carotídea y la insuficiencia respiratoria aguda las más dramáticas.

La mortalidad disminuye con el diagnóstico y el tratamiento precoz. La causa más frecuente de mortalidad es el shock séptico.

Bibliografía

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Link al artículo original: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3246/1/Caso-clinico-Absceso-parotideo.html

La perspectiva neurobiologica en el estudio de la conciencia .1

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Modesto Jesús Romero López. Doctor en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Máster en Neuropsicología. Servicio de Neuropsicología y Rehabilitación (SEREN). Departamento de Psicología Clínica, Experimental y Social. Facultad de Ciencias de la Educación. Universidad de Huelva.

Fuente: www.portalesmedicos.com


Resumen

La conciencia es el núcleo central de las aproximaciones neurobiológicas a los procesos mentales. En esta revisión se presenta la conciencia desde la perspectiva neurobiológica. El problema de la definición de la conciencia está omnipresente en su estudio. Se puede entender de distintos modos dependiendo de las perspectivas que se adopten. Actualmente el término conciencia juega un papel importante en la evaluación clínica de los pacientes y en la mayoría de las consideraciones fisiológicas, ocupando una parte importante del trabajo de neurólogos, biólogos, psiquiatras, neuropsicólogos y otros neurocientíficos. Se identifican tres componentes: vigilancia, atención selectiva y contenidos mentales, siendo el factor tiempo fundamental en el estudio de la conciencia. La conciencia es una función del cerebro que al igual que la respiración es un proceso activo en la vida del individuo sano.

Palabras clave: alerta, atención selectiva, conciencia, contenidos mentales.

Abstract

Consciousness is the core of neurobiological approaches to mental processes. This paper shows a review of the consciousness from the neurobiological perspective. The problem of the definition of consciousness is everywhere in his studio. It can be understood in different ways depending on the perspective adopted. Today the term conscience plays an important role in the clinical evaluation of patients and in most physiological considerations, occupying an important part of the work of neuroscientists, biologists, psychiatrists, neuropsychologists and neuroscientists. We can recognize three components: alertness, selective attention and mental contents, being crucial the time factor in the study of consciousness. This is a function of the brain and just as breathing is an active process in the life of a healthy person.

Keywords: alertness, awareness, mental content, selective attention.

INTRODUCCIÓN.

La conciencia es el núcleo central de las aproximaciones neurobiológicas a los procesos mentales. Pero de qué hablamos cuando hablamos de conciencia. Decir que un ser es consciente supone que está despierto, se da cuenta de las cosas que le rodean y puede actuar sobre ellas para vivir. En el hombre esta propiedad comprende el darse cuenta de su propia existencia, de sus pensamientos y emociones. Esto supone una vida interior no expresada en la conducta necesariamente. Se recrea un mundo interno con un significado subjetivo cuyos aspectos se reflejan en el arte, la magia o la religión. Conciencia es lo que usted tiene si está despierto y lo que usted pierde en su sueño profundo o bajo anestesia y recupera de nuevo al despertar (1).

La conciencia se puede entender y definir de distintos modos dependiendo de las perspectivas que se adopten. Así podemos emplear el término desde la filosofía, la moral, la fenomenología o el psicoanálisis. También se alude al término conciencia cuando se hace referencia al reto, a la capacidad o al testimonio. En su aceptación científica más amplia, desde un punto de vista dinámico y estructural, la conciencia se considera como la plena actividad psíquica superior resultante de la integración de los procesos mentales. Sería la función de integración de las funciones cognitivas, afectivas y motoras de un organismo, resultado de la activación y el darse cuenta del entorno externo e interno que está soportada por su sistema nervioso.

El problema de la definición de la conciencia es central en los estudios de la Filosofía de la mente y de la Psicología Cognitiva. Para muchos filósofos hablar de conciencia requiere distinguir dos tipos de problemas: Los llamados problemas “fáciles” y “difíciles”. Los primeros giran alrededor de preguntas como; ¿cómo discrimina una persona diferentes estímulos sensoriales y reaccionar ante ellos de forma apropiada?, ¿cómo es posible que las personas puedan expresar con palabras sus estados mentales? Los problemas “difíciles”, a diferencia de los anteriores, tratan de saber cómo los procesos físicos y químicos en el cerebro dan lugar a la experiencia subjetiva (2).

Desde una perspectiva monista-materialista de la mente, se procuran evitar todos los conceptos próximos al dualismo cartesiano. No obstante, en cuanto nos esforzamos en someter la cuestión cerebro-mente a un análisis científico se deja de mirar a la persona como una entidad que se comporta globalmente, pero sobre todo, es muy difícil obviar las referencias a los eventos neurales del cerebro. Desde sus orígenes la evolución de las ideas dualistas ha pasado a diferenciar distintos tipos de conciencia se habla de conciencia perceptiva o de conciencia introspectiva (3). Así, desde esos orígenes, se anda persiguiendo al duendecillo dentro del cerebro, una entidad independiente del yo, que probablemente ha escapado y mutado en algún tipo de software o programa genético camuflado en las redes neuronales y la mecánica cuántica. Con todo, la conciencia es la función psicológica más elusiva en los intentos de definición (5) y la característica más obvia y más misteriosa de nuestra mente (6).

DESARROLLO: NEUROFISIOLOGÍA, TIEMPO Y CONDUCTA

El estudio científico de la conciencia es tan antiguo como la propia ciencia y sin embargo fue ignorado por la mayoría de psicólogos y neurólogos hasta las dos últimas décadas pasadas. Se presumía que dicho estudio pertenecía al ámbito de la Filosofía o que era demasiado esquivo para someterlo a investigación experimental. No obstante, ya William James en 1890, entendía la conciencia como un proceso. Actualmente el término conciencia juega un papel importante en la evaluación clínica de los pacientes y en la mayoría de las consideraciones fisiológicas, ocupando una parte importante del trabajo de neurólogos, biólogos, psiquiatras, neuropsicólogos y otros neurocientíficos.

El interaccionismo y el paralelismo resumen la visión de la mayoría de los neurocientíficos tendente a la aproximación monista, donde los procesos mentales son procesos cerebrales (4). Así, todos los aspectos de la mente, incluido el de la conciencia podrían tener una explicación más materialista; que dependan del modo de funcionar de grandes conjuntos neuronales que interactúen entre sí (7, 8). En este sentido, la conciencia comprende todas las modalidades de percepción sensorial, memoria, pensamiento, emoción, volición y necesariamente cuando se trata el continuo de conciencia se hace referencia implícita al tiempo.

Se pueden considera tres perspectivas en el estudio de la conciencia; neurofisiológica, electroencefalográfica y conductual (9). A su vez, se pueden considerar tres componentes principales; vigilancia, contenidos mentales y atención selectiva (9, 10).

Desde finales del siglo XIX, diversos autores correlacionaron la topografía de las lesiones anatomopatológicas de casos con encefalitis, encefalopatía de Wernicke y encefalitis letárgica con la consiguiente afectación del nivel de conciencia que aquejaron a los pacientes. Destacaron que las lesiones afectaban preferentemente a la sustancia gris que rodea el tercer ventrículo, el acueducto de Silvio y el cuarto ventrículo. Pero fue a partir de la utilización de la electroencefalografía cuando se comenzaron a construir las bases del conocimiento fisiológico de la conciencia. Berger (1928) observó, analizando las diferencias entre los registros electroencefalográficos de sueño y vigilia, que durante el sueño los registros era más lento, sincrónico y uniformes en todas las áreas cerebrales. Este hecho apoyaba la existencia de un marcapasos subcortical con influencia en la activación de toda la corteza. Bremer (1937) en sus estudios experimentales en gatos, halló una clara correlación entre datos clínicos y registros encefalográficos (EEG): la sección alta (mesencéfalo-pontina) ocasionaba al animal un estado semejante al sueño y el EEG era sincronizado, como en un animal despierto y sin lesión; la sección baja (bulbo-medular) no afectaba a la apariencia facial de estar despierto y el trazado encefalográfico (EEG) era sincronizado. Concluyó que la apariencia de sueño era debida a la mayor interrupción de aferencias que se ocasionaban con la lesión alta del tronco cerebral. A partir de los estudios de Morison y Demsey (1942) y sobre todo de los de Magoun y Moruzzi (1949) se establece la existencia de un sistema activador cortical, independiente de las aferencias sensoriales específicas. Este sistema se denominó "sistema reticular activador ascendente" (SRAA), situado en la formación reticular del tronco del encéfalo, en su porción más alta y en el diencéfalo, en tálamo e hipotálamo. Estos autores demostraron que este entramado neuronal se proyectaba de forma difusa al córtex cerebral y que cuando era destruido se ocasionaba una situación de coma, la cual no era modificada ni reversible mediante estímulos sensoriales. Además, al destruirse el sistema reticular activador ascendente (SRAA) el trazado encefalográfico (EEG) era más lento y sincrónico. La estimulación mediante electrodos del SRAA en un animal dormido lo despertaba al mismo tiempo que aceleraba y desincronizaba el registro encefalográfico (EEG).

La Formación Reticular constituye el sistema filogenéticamente más antiguo del cerebro, formado por una compleja red neuronal, situado en la parte dorsal del tronco cerebral. Los sistemas reticulares de proyección ascendente actúan además en la génesis de la focalización de la atención y en la inducción del sueño (11). La función del Sistema Reticular Activador Ascendente es la de la activación cortical (12). Se sitúa en la porción más alta de la formación reticular está constituido por elementos neuronales polisinápticos que reciben colaterales de todos los sistemas sensoriales específicos, siendo particularmente importantes a partir del haz espinotalámico y del trigémino. Las proyecciones se realizan a través de tres vías principales: Desde los núcleos talámicos reticulares, de proyecciones hipotálamo-septales-límbicas y neocorticales; de proyecciones difusas corticales serotoninérgicas desde los núcleos del rafe; y de proyecciones noradrenérgicas del locus coeruleus (13).

En situaciones de normalidad neurológica en los estados de alerta, de actividad mental, orientación o emoción, el registro encefalográfico (EEG) muestra un patrón de desincronización. En reposo, sedación o inactividad mental el patrón encefalográfico (EEG) está sincronizado esto es, la actividad eléctrica neuronal está coordinada en el tiempo produciéndose ondas que varían en frecuencia y amplitud (alfa, beta, theta y delta). La fluctuación en la función de vigilancia puede observar en los patrones encefalográficos (EEG).

Los patrones de normalidad EEG durante las fases del sueño están bien estudiados y definidos. La secuencia completa desde la alerta a la soñolencia, los cuatro estados de sueño NO-REM y el sueño REM, correlacionan con pocas variaciones interpersonales. Los estados de alto estrés también se pueden asociar a cambios encefalográficos (EEG) con los análisis espectrales necesarios (14). Podemos decir que el continuo de la función de la vigilancia se puede asociar a un continuo de patrones encefalográficos (EEG).

La función de vigilancia está al mínimo o ausente en los estados de coma. Cualquier causa que pueda determinar una situación de coma o disminución del nivel de conciencia mostrará una depresión en el EEG en conjunción con la situación clínica. Sin embargo, no hay unos buenos patrones encefalográficos (EEG) que correspondan con diferentes grados del coma. Sólo en los estados terminales, cuando el EEG es isoeléctrico, podemos argumentar un estado de muerte cerebral en base al registro del EEG. Aunque con el uso experimental de microelectrodos en monos se han observado cambios inducidos en la atención en neuronas visuales del córtex parietal (15), tampoco se tienen correlatos encefalográficos (EEG) de los contenidos mentales, pese al uso de la metodología estadística en la función de atención selectiva, en su utilización convencional.

El factor tiempo es fundamental en el estudio de la conciencia. Desde cualquiera de las perspectivas de su estudio es necesario aludir a patrones temporales para tratar de comprenderla. Los ritmos de disparos de las neuronas pueden corresponder a un patrón de estimulación eléctrica de 40 ciclos por segundo. Se ha especulado que tal actividad rítmica al nivel de las neuronas corticales puede reflejar un estado de vigilancia o nivel consciente (16). La variación en la vigilancia en cada momento o periodo se evidencia por los exámenes psicológicos y los registros encefalográficos (EEG) (17, 18). La atención selectiva es dinámica y requiere por tanto, considerar patrones temporales. Los contenidos mentales parecen los componentes más estáticos de los tres componentes de conciencia (19).

Clásicamente se ha considerado que la conducta consciente es la expresión de dos componentes fisiológicos: la capacidad para la conciencia, activación, (equivalente al término arousal en inglés) y del contenido de la conciencia (20). El contenido de la conducta consciente se crea mediante las funciones mentales cognitivas y afectivas (21). La activación se puede definir operacionalmente por la intensidad de estimulación necesaria para provocar una respuesta del paciente (22). Estas dos funciones, contenido y activación, se pueden disociar; un paciente puede estar despierto pero no ser capaz de actuar cognitivamente (21). En el paciente comatoso hay una falta de respuesta fisiológica al medio ambiente, es decir, la activación y el “darse-cuenta” están ausentes; la inmovilidad y la falta de capacidad para abrir los ojos forman parte de este estado (23-26). Aun así, se asignan significados diferentes en los escritos médicos y psicológicos en la definición de los estados normales y anormales de conciencia. Esto es probable que se deba a que las definiciones dependen de sus relaciones clínicas lo que conlleva cierta imprecisión. No obstante la conciencia, en términos clínicos operativos, se puede describir como: El estado de percepción momentánea del paciente de sí mismo y del ambiente y de su capacidad de reacción a la estimulación externa y a las necesidades internas (27).

En la actualidad se acepta que para el mantenimiento de nivel de “conciencia normal” es necesaria la integridad funcional de la mayor parte del córtex cerebral y de determinadas zonas del tronco cerebral (11, 21). La conciencia normal se entiende como aquella situación en la que la persona tiene una percepción plena de sí misma y de su entorno. Para ello es preciso que exista un contenido de la conciencia y una activación o mantenimiento del "estar despierto". El contenido de la conciencia representa la suma de las funciones cognitivas y afectivas que constituyen el intelecto o las funciones superiores. La activación de dichas funciones será igualmente esencial para constituir el nivel de conciencia normal (28). Es en referencia a la activación o la alerta cuando en clínica se habla de niveles de conciencia (29). Los pacientes pueden presentar una variedad de niveles de alerta y de conductas que organizamos en un continuo de conciencia. Las manifestaciones neuropsicológicas de los estados alterados de conciencia pueden clasificarse en: inatención, confusión y obnubilación de la conciencia, estupor, delirium, mutismo acinético, síndrome de desconexión, demencia, coma, estado vegetativo y muerte cerebral (30, 31). Esta clasificación está sometida a continuas revisiones y actualizaciones.

VIGILANCIA, ATENCIÓN SELECTIVA Y CONTENIDOS MENTALES.

La conciencia requiere de la función de vigilancia. Ésta no se entiende como la condición de una persona normal despierta sin más, sino en término de grados: un grado bajo de vigilancia lo encontramos en los estados de sueño y evidentemente un grado alto se observa estando despierto y máximo cuando estamos en estado de alerta. La vigilancia es anulada en los estados de coma. El substrato neural necesario para la vigilancia es entonces bloqueado o destruido por el proceso neurológico que cursa con una determinada lesión cerebral. El eje formación reticular-córtex es el eje de la vigilancia y puede ser considerado como el mecanismo del tronco cerebral que provee del necesario tono a la neocorteza (13). Por tanto, la vigilancia es una función relacionada con estructuras cerebrales bien definidas y con las condiciones patológicas de dichas estructuras. Esta función es especialmente vulnerable a las alteraciones del tronco cerebral, especialmente del puente y del mesencéfalo. La formación reticular mesencefálica y el sistema de la protuberancia son formaciones básicas implicadas directamente. Las bases neuroquímicas son múltiples destacando los sistemas colinérgico, adrenérgico y serotoninérgico, entre otros (13, 32).

La conciencia no depende de la función de vigilancia exclusivamente. Todas las experiencias personales, presentes y pasadas, se encuentran modificadas por la interacción de los procesos cognitivos. Esto implica a los sistemas de memoria y a un constante flujo de información aferente junto a la integración del mismo procedente del mundo externo y del interno. Las funciones corticales, especialmente las neocorticales, son prerrequisitos para los contenidos mentales (10). Esos contenidos mentales pueden no ser accesibles debido a una conmoción cerebral, una demencia u otros trastornos que afecten al cerebro. Las lesiones corticales globales causan la perdida de los contenidos mentales pudiendo llegar a ocasionar un síndrome apático. Es probable entonces que los ciclos sueño vigilia se conserven y puede parecer que existe vigilancia pero no se observen manifestaciones mentales, es decir, puede darse la vigilancia sin contenidos mentales (9).

La atención es, junto con la vigilancia y los contenidos mentales, el otro factor importante en la función de conciencia. Wundt (1874), definió la conciencia como el contenido global de nuestras experiencias inmediatas con especial énfasis en la función de atención. Los contenidos mentales pueden llegar a interferirse unos a otros y es necesaria una cierta forma de selección para conservar una mínima entropía en el conocimiento y los intercambios de información (33). Una gran cantidad y variedad de información del mundo externo e interno llegan y se solapan en el cerebro siendo necesarios procesos de selección y elección (34, 35). El número de estímulos aferentes a procesar está, a priori, limitado por la capacidad de procesamiento del sistema cognitivo humano dependiente de la estructura del córtex y por tanto, debe de realizarse alguna forma de selección de los mismos. Sólo podemos utilizar, en el continuo del tiempo, una porción de la información que tenemos disponible en cada momento gracias al desarrollo de mecanismos de atención y procesos de selección (36). Actualmente, la atención es objeto de investigaciones donde se aplican especialmente todos los avances en neuroimágenes. Así por ejemplo, mediante la utilización de PET en humanos (37, 38) se han descrito las vías de proyección cortical del procesamiento atencional en regiones parietales, frontales y temporales.

PANORAMA ACTUAL EN EL ESTUDIO DE LA CONCIENCIA

En los estudios de la conciencia y sus trastornos se pueden observar discrepancias. Ello es debido a los distintos niveles de descripción en el abordaje de la misma. El término conciencia adquiere múltiples significados en español. Es tan polivalente que es frecuente encontrarse en la bibliografía la frase que hace referencia a “todos saben de qué están hablando pero pocos pueden definir con precisión”. En el campo de la Neurología y la Psicología se puede hacer referencia a distintos aspectos (39, 40) como son el estado de vigilia y capacidad de responder a estímulos de forma integrada; la conciencia perceptiva; los estados intencionales, referidos a cualquier estado mental con un contenido proposicional (intención, procesos ideativos, afecto, etc.). Algunas de las acepciones del término conciencia dependiendo del nivel de descripción se recogen en la Tabla 1.

Tabla 1. Acepciones del término conciencia

• Alerta: Estado opuesto al coma y al inconsciente que permite al individuo una respuesta conductual y mantener ciclos de sueño-vigilia. Un individuo "despierto" podría tomar o no, consciencia de su entorno.
• Fenómeno de conciencia: Hace referencia a los registros cerebrales internos o externos que demandan cierta capacidad de procesamiento cognitivo. Estos registros no parecen darse en el individuo en todo momento.
• Acceso consciente: Se refiere a la necesidad de la función de atención directa junto a los procesos cognitivos de toma de decisiones. Esto que se podría denominar alto nivel de consciencia interno y/o externo está próximo a la definición de William James de “darse cuenta” de las propias experiencias cognitivas y del entorno.
• Las referidas a la dimensión filosófica de la conciencia.

De la bibliografía se pueden extraer una serie de componentes cualitativos sobre la conciencia, Tabla 2. La mayoría de las definiciones de la conciencia reconocen múltiples y complejas funciones concretadas en la alerta, la toma de conciencia y el darse cuenta. En general, a estas funciones las denominamos funciones cognitivas en unos casos y procesos psicológicos en otros. Se puede concluir con: La conciencia es una función del cerebro que al igual que la respiración es un proceso activo en la vida del individuo sano. La conciencia es consecuencia de procesos neurobiológicos que se dan en las estructuras cerebrales (41). Además, una adecuada explicación de la conciencia debería de explicar los procesos inconscientes observados por psicólogos y médicos en situaciones clínicas.

Tabla 2. Componentes de la conciencia

• La conciencia es un proceso activo de múltiples componentes.
• El despertar o alerta es una condición para la conciencia.
• Existe una toma de conciencia o un darse cuenta de la propia cognición o procesos mentales.
• Existe una sensación perceptiva, que se expresa simbólicamente, de la estimulación interna o externa de cada persona. La percepción ocurre previa a la atención. Pueden ocurrir ciertos fenómenos de filtrado. La motivación como "impulso interno" se supone en la base de muchos de estos procesos.
• Unos determinados sucesos pueden ser de ayuda en la memoria activa que se emplea cada minuto en decisiones y acciones. Esto está estrechamente relacionado con la atención.
• La memoria puede ser recuperada o evocada de modo espacial o temporal.
• Las memorias se activan al procesar información relevante.
• Existe un almacén potencial de memoria a largo plazo que es necesario para desarrollar conductas complejas por el individuo.
• La toma de decisiones se da para la acción y depende de las funciones atencionales, de partes concretas de la entrada sensorial, las respuestas motoras y las funciones emocionales.
• La cognición o pensamiento son considerados tradicionalmente como niveles altos de las funciones cognitivas, por ejemplo el razonamiento deductivo, e implica los puntos anteriores señalados.

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Link al artículo original: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3514/1/La-perspectiva-neurobiologica-en-el-estudio-de-la-conciencia.html

Lactancia materna. Paradigmas y bancos de leche .1

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Breastfeeding: Paradigm and Milk Bank.

MSc. Carmen Rodríguez. MSc en Ciencia de los Alimentos.
Universidad de Oriente-Núcleo Bolívar-Escuela de Ciencias de la Salud.

Fuente: www.portalesmedicos.com


Palabras clave: Paradigma, lactancia materna, banco de leche, calidad.

Key words: Paradigm, breastfeeding, milk bank, quality.

RESUMEN

En torno a la lactancia materna se tejen un conjunto de creencias, conceptos preformados, representaciones, que se convierten en saber popular, permiten ver la práctica del amamantamiento desde una sola óptica y van cambiando conforme evoluciona el hombre y su historia, ajustándose a cierto contexto sociocultural. Estos paradigmas, por tanto, van cambiando en la medida que van dejando de solucionar los problemas cotidianos. Antes, en la época de las nodrizas, o sin ir muy atrás, cuando un recién nacido no podía ser amamantado por su madre por razones de salud de alguno de los dos, no se concebía la idea de que existiesen centros de servicio de suministro de leche materna o Bancos de Leche Humana que viniesen a suplir tan grave deficiencia.

Hoy son una realidad, gozan de un sólido marco legal y se expanden cada vez más en Venezuela y en Latinoamérica, siempre bajo lineamientos del la Red de Bancos de Leche de Brasil, país pionero en esta experiencia. Debido al tipo de muestra tan valiosa que allí se procesa como es la leche materna y el destinatario final que son los recién nacidos, deben mantenerse estrictos controles de calidad en los procesos que se llevan a cabo en los Bancos de Leche, de obligatorio cumplimiento y que deben ser evaluados con regularidad para garantizar una leche calidad microbiológica, inocua y segura.

Palabras clave: Paradigma, lactancia materna, banco de leche, calidad.

ABSTRACT

About breastfeeding was weaving a set of beliefs, concepts, shapes, representations, which become popular wisdom, let you see the practice of breastfeeding from a single perspective and are changing as evolving man and his history, in line with some context sociocultural. These paradigms, therefore, will change as they leave behind to solve everyday problems. Earlier, at the time of the nurses, or without going far back, when a newborn could not be breastfed by his mother for health reasons of one of the two, not conceived the idea that there were service centers supply breast milk or Human Milk Banks to come and meet so serious deficiency.

Today they are a reality, have a solid legal framework and expand increasingly in Venezuela and Latin America, provided under the guidelines of the Milk Bank Network of Brazil, a pioneer in this experience. Due to the type of sample so valuable that there are processes such as breast milk and the final recipient are newborns should be kept in strict quality control processes are carried out in the Milk Banks, mandatory and to be evaluated regularly to ensure milk microbiological quality, safe and secure.

Key words: Paradigm, breastfeeding, milk bank, quality.

TRABAJO ORIGINAL: Tipo Ensayo

LACTANCIA MATERNA: PARADIGMAS Y BANCOS DE LECHE

Las raíces epistemológicas de la lactancia materna pueden analizarse desde un contexto histórico, social, cultural, económico y hasta político. La historia ha sido testigo de la evolución de la concepción acerca del arte de amamantar, ya el Código de Hammurabi que data de 1800 A.C se describen regulaciones dirigidas a las nodrizas. La lactancia materna, en su objetivo final obedece a un paradigma de promoción de salud, dirigida al nuevo ser que habrá de integrarse a una sociedad de cambios y que debe responder física y psicológicamente a las exigencias que esta demande.

Son conocidos los beneficios de la lactancia materna tanto para la madre como para el neonato. Además de ser el alimento más idóneo hasta la edad de dos años, representa el alimento más completo que aporta los nutrientes exactos que necesita el recién nacido, el más económico y con una carga bacteriana de lactobacilos beneficiosa para su asimilación. Hoy día están demostrados sus efectos sobre la inteligencia del niño y éstos se articulan al desarrollo emocional adecuado, producto del apego bidireccional madre-hijo, proporcionando seguridad que más tarde se verá relacionada al desarrollo biopsicosocial y al estado de salud integral del individuo. Se trata de sembrar salud para posteriormente tener la capacidad de transformar el entorno. Trombino et al. (2005) lo confirman al señalar en su estudio que se ha demostrado que la alimentación del neonato con leche materna ofrece ventajas de orden económico, psicológico (relación madre-hijo), nutricional, mayor digestibilidad, composición química balanceada, ausencia de fenómenos alérgicos y de protección contra enfermedades.

El abordaje de la práctica del amamantamiento parece fundamentarse en el paradigma biológico original como es “nunca separar la madre del bebé” (Blásquez, 2007) alrededor del cual se explica la simbiosis perfecta madre-hijo, donde interviene instinto, olfato, piel, reconocimiento de voz y del cuerpo materno. Este paradigma ha tenido tal importancia que ha promovido grupos sociales pro-lactancia que enfatizan la importancia de esta unión intrauterina, pasando por el nacimiento hasta el primer año del niño, etapa que marca el futuro desenvolvimiento social del recién nacido que inclusive puede tener implicaciones patológicas si no se vive a plenitud.

Lo anterior responde a preguntas como: ¿es el proceso de amamantamiento un instinto natural, innato de los mamíferos, o por el contrario, responde a una elaboración histórica transmitida por generaciones? Para defender la segunda premisa, es necesario remontarse a la época en la cual la lactancia no venía directamente de la madre, sino suministrada por nodrizas o madres de leche que se encargaban de esta función por distintas razones. Es la llamada lactancia mercenaria, caracterizada porque había una tercera persona que se iba a encargar de lactar al niño con leche de sus pechos, por lo cual ya no se denominaría leche materna sino leche humana. No es que no existiese el instinto biológico del mamífero por amamantar a su cría, la asociación mujer-naturaleza, sino que detrás había un esmero por el cuidado del cuerpo así como intereses económicos, de clase social, entre otros.

La lactancia materna ha sido analizada en tres etapas de la historia, que incluyen de la Prehistoria al Cristianismo en primer término, luego del siglo I al siglo XVII y desde este último hasta la actualidad (Hernández, 2009), y se ha establecido que desde tiempos remotos se manejan dispositivos de poder en torno a la alimentación mercenaria los cuales se corresponden con diversos paradigmas. Comenzando por el de la estética y el cuidado de la figura física, según el cual la madre de clase social alta tenía el privilegio de decidir negarse a amamantar al niño por el desgaste físico y las desventajas que ello representaba para su cuerpo como eran el avance del envejecimiento o la deformación de sus pechos, teniendo tiempo entonces para dedicarse a otras actividades. A este respecto, Michael Foucault denominó “el cultivo de sí” a la práctica personal y social de ocuparse de uno mismo desde un punto de vista holístico, más amplio, que incluya “los cuidados del cuerpo, los regímenes de salud, los ejercicios físicos sin exceso, la satisfacción tan mesurada como sea posible de las necesidades…” (Foucault, 2005), derecho negado a las nodrizas pero intercambiado por dinero al convertir su oficio en un trabajo remunerado. Paricio (2004) señala que el pago a la nodriza se establece desde finales del siglo XIX a.C. en una de las leyes de la antigua Mesopotamia.

Pasa la lactancia materna a tener un interés económico para quien ejerce este oficio, que beneficiaba directamente al esposo que era quien recibía el aporte económico como recompensa al desgaste que sufría su esposa y que le permitía aumentar los ingresos del hogar (Hernández, 2009). La familia entonces gozaba de privilegios al ser escogida para amamantar niños de clase social elevada, recibiendo hospedaje y salario, aunque muchas veces la madre sustituta estaba presionada por su cónyuge para hacer de esto su medio de subsistencia económico.

El cuerpo como objeto de preocupación es también abordado por Le Breton (2002) desde un punto de vista sociológico, en el cual la representación del mismo a través de su cuidado atrae la mirada del otro, donde además se pone de manifiesto la clase social y la abundancia cultural, para convertirse en carta de presentación y objeto de clasificación. Mientras se priorice el cuidado del cuerpo, de la estética, la llamada práctica de la apariencia y se preste atención al aspecto físico, el cuerpo se convierte en fuente de información del cual se obtiene un beneficio social. Beneficio que merece reflexión en el caso de las nodrizas, ya que en su papel de madres sustitutas se sacrificaba hasta la lactancia de sus propios hijos, el manejo de su sexualidad, el cuidado de su cuerpo y el respeto a su estética a cambio de una mejora en su estatus social, aunado al poder de su esposo sobre ella en la toma de decisiones; pasando por encima del paradigma ético de alimentar a hijos de otra madre por dinero.

La función de las nodrizas coincide con el aumento de la mortalidad infantil en Europa y se mantuvo aproximadamente desde el año 1600, fecha de la Primera Revolución Industrial, hasta 1939 (Tercera Revolución Industrial), en la cual la lactancia mercenaria se ve opacada por la comercialización de sucedáneos de leche materna cuyos inicios datan del año 1900, lo que causa un decaimiento de la práctica del amamantamiento (Vallone, 2009). Predomina entonces un paradigma de comercialización, de beneficio económico a nivel industrial alrededor de la lactancia del recién nacido. Deben incidir entonces factores de peso de índole académico y cultural, cambio de concepción de la lactancia, rescate del paradigma biológico natural, movimientos pro-lactancia apoyados por organismos internacionales tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), Asociación Americana de Pediatría, el Fondo Internacional de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), para sobreponer los beneficios de la lactancia materna a las leches de fórmula, haciendo énfasis en la relación de afecto entre madre e hijo que no proporcionan estas últimas.

 

 

Se considera por tanto a la lactancia materna como un fenómeno determinado por la cultura, y es esa misma cultura la que va marcando su evolución hasta llegar al siglo XXI donde los estigmas de la belleza denotan ahora la presencia de unos pechos grandes de implantación quirúrgica, que pudiesen ir en contra de los avances alcanzados a favor de la lactancia materna como alimentación inicial para el recién nacido. Quizás el paradigma biológico natural pudiera entrar en una nueva crisis, con una disminución en la práctica del amamantamiento, aun cuando investigaciones como la de Díaz-Gómez (2005) aseguran que esto no interfiere con el proceso de amamantamiento, ni la silicona altera la composición de la leche.

Es de interés establecer el papel de la leche de vaca como alimento para el recién nacido y dejar claro que no habido alimento capaz de sustituir a la leche materna, tanto en sus propiedades nutritivas como inmunológicas y psicológicas, como lazo de afecto entre madre e hijo. Paricio (2004) señala que los avances obtenidos en las últimas décadas en la composición de leches para lactantes a partir de modificaciones de leche de vaca han conseguido productos que, aunque desprovistos de las propiedades inmunitarias de la leche materna, son químicamente similares a ella, y administrados a lactantes en condiciones culturales (bien preparados), económicas (en cantidad suficiente) e higiénicas adecuadas, suelen conseguir resultados nutricionales satisfactorios de entrada y alejados de los palmariamente catastróficos descritos en siglos anteriores, si bien, las consecuencias en muchos aspectos a largo plazo siguen siendo desconocidas.

En consideración a lo anterior, cobra importancia la existencia de Bancos de Leche para ofrecer a neonatos una leche humana de óptima calidad provenientes de donadoras voluntarias, constituyendo un avance social de la medicina, práctica que pudiese perpetuarse como instrumento de un nuevo saber. Haciendo análisis histórico de la Medicina, Foucault (1990) señala que no es suficiente la enumeración de avances que ésta ha tenido en el tiempo, sino que el real interés debe estar en conocer el proceso de formación de conceptos que no son más que saberes. En atención a ello, “Hay que restituir, en el interior de una formación social, el proceso mediante el cual se constituye un saber, entendiendo éste como el espacio de las cosas a conocer, la suma de los conocimientos efectivos, los instrumentos materiales o teóricos que lo perpetúan” (Foucault, 1990). Por ello, se debe estar atento a la aceptación de nuevos paradigmas constituidos por representaciones sociales, nuevos actores y nuevos saberes, orientados a mejorar la calidad de vida, como el de alimentar al niño con leche humana de madres donadoras, leche procesada, congelada, pasteurizada, manteniendo sus beneficios naturales. La figura de madre donadora de leche humana a un Banco de Leche es de reciente aceptación y conocimiento por gran parte de la población.

Es preciso acotar que se debe preferir la lactancia a través del contacto madre-hijo, es decir, la lactancia natural, procedimiento mediante el cual el niño se alimenta directamente de la leche de la madre. Son diversas las instituciones internacionales que consideran que la promoción de la lactancia natural es un reto y un objetivo prioritario en salud pública, tal es el caso de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo Internacional de las Naciones Unidas de Auxilio a la Infancia (UNICEF) y la FAO. Para aquellos casos en los cuales la madre no pueda lactar a su hijo, ha surgido la alternativa del servicio que prestan los Bancos de Leche, los cuales son definidos como servicios establecidos con el propósito de recoger, controlar, procesar, almacenar y distribuir leche humana donada, para satisfacer las necesidades específicas de los individuos a los que se les ha prescrito leche materna, ejemplo: alergia o intolerancia a leche artificial, prematuridad o tratamiento de enfermedades infecciosas, tales como diarreas (Lawrence, 1996; citado por Trombino et al., 2003).

Los Bancos de Leche Humana son servicios sin fines de lucro, ubicados en hospitales y centros públicos de salud y gozan de un sólido marco legal. Para el Sistema Público Nacional de Salud en la Constitución Bolivariana de Venezuela (1999) se establece que:

“Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud” (Artículo 84).

A este respecto, el Proyecto Nacional Simón Bolívar 2007-2013 (2007), en su directriz La Suprema Felicidad Social, tiene como política profundizar la atención integral en salud en forma universal, y señala como estrategias para alcanzarla: fortalecer la prevención y el control de las enfermedades, expandir y consolidar los servicios de salud de forma oportuna y gratuita; y la reducción de la mortalidad materno-infantil y en niños menores de cinco años. Esto último forma parte de los objetivos de los Bancos de Leche.

En Venezuela, la Ley de Promoción, Protección y Apoyo a la Lactancia Materna (2007) en su artículo 8, literal 5, señala que “los centros de salud públicos y privados deben crear bancos de leche humana y lactarios, en los casos y en las condiciones que establezca el ministerio con competencia en salud mediante resolución”. A través de este instrumento jurídico se refuerza la importancia de los Bancos de Leche, en primer lugar como estrategia para alcanzar los Objetivos del Milenio, y además como centros de apoyo a la lactancia materna lo cual fomenta la necesidad de expandirlos por todo el territorio nacional. En Venezuela existen siete Bancos de Leche funcionales, creados bajo lineamientos de Bancos de Leche de Brasil, país pionero en esta experiencia en Latinoamérica. Estos se encuentran ubicados en:

1. Hospital Universitario de Caracas (Centro de Referencia).
2. Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez”, en Ciudad Bolívar, estado Bolívar.
3. Hospital “Dr. Santos Aníbal Dominicci”, en Carúpano, estado Sucre.
4. Hospital “Dr. Pablo Acosta Ortiz”, en Apure.
5. Hospital “José Antonio Páez”, en Guasdualito, estado Apure.
6. Hospital “Gral. Rafael Urdaneta”, en Calabozo, estado Guárico.
7. Maternidad “Negra Hipólita”, en San Félix, estado Bolívar.

Estos centros proporcionan oportunamente leche materna pasteurizada y en cantidad suficiente a los recién nacidos del centro de salud que así lo requieran, generalmente funcionan muy cercanos a los servicios de Obstetricia, Neonatología y Pediatría. En aquellos casos en los cuales la madre no puede amamantar directamente a su hijo, por fortuna se puede disponer del servicio que prestan los Bancos de Leche, es el caso que ocurre por razones de salud como en las madres VIH positivas, cuando padecen del virus de la leucemia humana de células T tipo I (HTLV-1), o del recién nacido como prematurez, bajo peso al nacer, impedimento físico, entre otras; Díaz-Gómez (2005) agrega en casos de niños afectados por galactosemia, en casos de fenilcetonuria y otros errores congénitos del metabolismo de los aminoácidos en los cuales se mantiene una lactancia materna parcial. Entre sus objetivos están el de proporcionar apoyo a la práctica adecuada de la lactancia materna, recolectar y distribuir la leche de donadoras, manteniendo condiciones de calidad, contribuyendo así a la disminución de la mortalidad infantil por esta causa.

Con relación a las condiciones de calidad, la Red de Bancos de Leche de Brasil establece una serie de parámetros a seguir que tiene que ver con seguridad e higiene, haciéndolas extensivas y bien definidas a funcionarios que laboran en el Banco de Leche, a donantes, visitantes, también relativas al ambiente y bioseguridad en general. Esta red define a las condiciones higiénico-sanitarias como aquellas “condiciones establecidas para orientar y estandarizar procedimientos, teniendo por finalidad asegurar la calidad del proceso, bajo el punto de vista de la salud pública” (REDBLH, 2004). Contempla también pruebas de calidad bacteriológica y fisicoquímica que deben aplicarse a la leche donada, las cuales decidirán o no el rechazo de la misma. El cumplimiento conjunto de todos estos procesos de adecuación de la leche garantizará una leche segura, 100% confiable para el recién nacido y pudiesen más adelante calificar a estos servicios como centros de referencia, candidatos a certificación de calidad.

En base a lo anterior y a la misión tan importante que cumplen los Bancos de Leche, se debe resaltar que cada miembro del personal que allí labora tenga conciencia plena del rol que desempeña, de su posición en la estructura de un diagrama de flujo que no puede fracturarse por fallas de ningún tipo, que se someta a evaluación constante y a crítica objetiva permanente y que sepa que su función es decisiva en el resultado final, cuyo alcance va mas allá del entorno físico de las instalaciones del Banco de Leche y es la de brindar un producto inocuo y con todos los requerimientos nutritivos a neonatos que lo necesiten.

Con la finalidad de articular el saber histórico-significativo de la lactancia materna (considerado saber popular), con las ventajas que tiene para la madre y para el niño (declaradas por la ciencia) para convertirlos en acción transformadora de la realidad, deben establecerse intercambios constructivos entre el investigador y el equipo de salud que participa en la adecuación de la leche materna para en consenso alcanzar la producción del conocimiento, que pueda estandarizarse, garantizando una leche de calidad, exenta de riesgos físicos, químicos y microbiológicos. Se requiere la participación activa de este grupo de personas, que se involucren en la toma de decisiones para fortalecer la confianza de ellos mismos en la práctica de sus oficios así como la confianza de la madre a cuyo hijo se le suministra el preciado producto.

A manera de cierre

Los planteamientos anteriores y las reflexiones a las que conduce este ensayo, forman parte de un proyecto de investigación doctoral que plantea la implementación de un programa de aseguramiento de la calidad en Bancos de Leche Humana. Por su acción transformadora la investigación a realizar se enmarca dentro del enfoque socio-crítico teniendo como base filosófica a la teoría crítica. Este enfoque permite la complementariedad de la metodología cuantitativa con la cualitativa, y ambas se requieren en la propuesta; exige además la participación activa del investigador en interacción reflexiva con los sujetos de la investigación (personal del Banco de Leche) que serán los principales informantes de todos los procesos que allí se llevan a cabo. La realidad va a concebirse desde una perspectiva objetiva y subjetiva para tener como objetivo final la aplicación (acción) de un nuevo conocimiento –normas y procedimientos sistemáticos, estandarizados y controlados- cuya consecuencia última es la transformación para mejorar la calidad de vida. ¿La vida de quién? De ese nuevo ser, el recién nacido, que inicialmente será alimentado con leche del Banco de Leche Humana pero que después continuará este tipo de alimentación directamente de su madre y se adaptará sin problemas a una realidad cambiante, esto último sustentado en teorías del desarrollo evolutivo.

 

 

El enfoque socio-crítico permitirá ir más allá de la tradición positivista, el cual en trabajo de este tipo abordaría la realidad de este servicio hospitalario y de todos sus procedimientos solo objetivamente, con metodología cuantitativa, sin reconocer algunos valores que surgen en la investigación, como por ejemplo, la importancia de la leche materna para el recién nacido. Se espera que de toda la investigación teórica, surgida de análisis cuali-cuantitativo se derivará la acción, se reafirmarán normas y técnicas, y aun mas, mediante la aplicación y comprobación se optimizará el procedimiento que garantice mejora y transformación.

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Vallone, F. (2009). Pequeños grandes clientes: La publicidad de sucedáneos de la leche materna en dos revistas pediátricas de Argentina entre 1977 y 2006. Salud Colectiva. 5(1): 87-105.

Link al artículo original: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3516/1/Lactancia-materna-Paradigmas-y-bancos-de-leche.html

MONITORAJE DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

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Introducción

El monitoraje de los trabajadores expuestos a las radiaciones es la herramienta fundamental que contribuye a alcanzar los objetivos de la protección radiológica ocupacional, esto es, asegurar que en condiciones normales de trabajo no se superen los límites de dosis y reducir las exposiciones al nivel más bajo que razonablemente pueda alcanzarse.

Un sistema de monitoraje o control radiológico individual bien concebido permitirá, además, medir los niveles de exposición que pudieran producirse en caso de situaciones anormales.

Las siguientes son algunas ventajas subsidiarias que proporciona un sistema de control radiológico individual:

 

  • servir de estímulo a los trabajadores para reducir sus exposiciones como resultado de la información facilitada a los mismos
  • comprobar la idoneidad de las normas y procedimientos en materia de supervisión, entrenamiento e ingeniería.
  • juzgar las prácticas seguidas frente a las radiaciones
  • compilar datos, sobre individuos y grupos de población que pueden emplearse para estudios epidemiológicos, análisis de riesgos y fines médico-jurídicos.

 

Filosofía general recomendada por la Comisión Internacional de Protección

Radiológica

 

El monitoraje radiológico requiere un sistema integrado de medición, registro y evaluación de la exposición de los individuos expuestos. El sistema debe ser efectivo y  eficiente tanto para la exposición externa como interna y debe ofrecer la capacidad de evaluar la dosis absorbida, la dosis equivalente en los distintos órganos corporales y la dosis efectiva. Asimismo, debe estar concebido de manera que permita investigar las  condiciones en que hayan tenido lugar las exposiciones significativas.

Los métodos de control radiológico ocupacional pueden agruparse en dos categorías, los aplicados directamente sobre el individuo y aquellos que se llevan a cabo en los ambientes de trabajo:

En relación a los primeros se pueden citar: la dosimetría individual de la radiación externa mediante dispositivos de medición de uso individual (dosímetros); el monitoraje de la contaminación interna mediante equipos que miden la radiaciones emitida por el material radiactivo incorporado al cuerpo del individuo.

Se lleva a cabo a través de equipos medidores de la actividad corporal total (contador de cuerpo entero) o de la actividad parcial en algún o algunos órganos; el monitoraje de la contaminación interna por procedimientos de radio-bioanálisis,  para determinar la dosis equivalente comprometida. En general, se llevan a cabo mediante la determinación de la actividad y naturaleza de los nuclueidos presentes en las secreciones o excretas del individuo; y la medición de la contaminación de la piel y ropa.

En relación al monitoraje ambiental en las áreas de trabajo, los procedimientos a destacar, que se tratarán con mas detalle en el capítulo siguiente, son:

 

  • el monitoraje de los campos de radiación ambiental;
  • el monitoraje de la contaminación del aire; y
  • la medición de la contaminación de las superficies.

 

En base a tales mediciones y teniendo en cuenta las características de las sustancias radiactivas, la naturaleza de los campos de radiación, la geometría y duración de la exposición, etc., a través de modelos de cálculo pueden derivarse la dosis equivalente

o efectiva recibida por un trabajador

 

En consecuencia, un sistema adecuado de control radiológico individual requiere:

 

  • la planificación del tipo (dosimetría individual de la exposición externa e interna) y la amplitud del monitoraje.
  • idoneidad en la interpretación de los datos resultantes;
  • la correcta selección, ensayo, calibración, mantenimiento y distribución de instrumentos y equipos así como la implementación de apropiadas técnicas analíticas;
  • medios para el mantenimiento de registros y comunicación de la información obtenida.

 

Los programas de monitoraje pueden ser divididos en relación con sus objetivos en tres tipos:

 

  • Monitoraje rutinario: está asociado con las operaciones continuas y está primordialmente orientado a demostrar que las condiciones de trabajo, incluyendo los niveles de dosis individuales, son satisfactorios, y que se verifican los requerimientos regulatorios. Es por lo tanto una actividad que permite confirmar el cumplimiento de las condiciones de operación de una instalación.
  • Monitoraje relacionado a una tarea: se aplica específicamente a una operación

determinada, y está destinado a proveer la información necesaria para la toma de

decisiones para realizar esa operación. Es por lo tanto una actividad de apoyo a

la optimización de la protección.

  • Monitoraje especial: permite realizar una investigación y cubrir una situación en el área de trabajo en circunstancias en las que no se dispone de la información

suficiente para demostrar que el control de las actividades se realiza en forma

adecuada. Es por lo tanto una actividad destinada a proveer información

adicional detallada para resolver problemas y definir procedimientos futuros.

Documento escrito por: Federico Vega Diaz

fuente: www.medicosdehoy.com

Aumento de la ecogenicidad hepatica en pacientes venezolanos .1

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Piñol Jiménez, Felipe. Doctor en Ciencias Médicas, Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología, Profesor-Investigador auxiliar, Master en infectología. Centro Médico de Alta Tecnología “Divina Pastora”, Estado Lara, Venezuela.

Estévez B, Javier L. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral, Diplomado en Imagenología, Master en Medios de Diagnóstico en la Atención Primaria de Salud. Centro de Diagnóstico Integral “Hermanos Quintero”, Estado Lara, Venezuela.

González González, María de los Ángeles. Especialista de Primer Grado en Imagenología, Profesor instructor. Master en Medios de Diagnóstico en la Atención Primaria de Salud. Centro Médico de Alta Tecnología “Divina Pastora”, Estado Lara, Venezuela.

Piñol Jiménez, Odalys. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Consultorio Popular Alto de las Flores, Estado Lara, Venezuela.

Fuente: www.portalesmedicos.com


Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, en 320 pacientes de 15 años y más de edad, de ambos sexo y etnias, atendidos en el servicio de ecosonografía del Centro de Diagnóstico Integral “Hermanos Quintero” del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) “Santa Rosa”, municipio Iribarren, Estado Lara, Venezuela por diversos motivos durante el periodo de enero a agosto de 2008, con el objetivo de conocer la frecuencia del aumento de la ecogenicidad hepática en los pacientes atendidos. Se concluyó que el aumento de la ecogenicidad hepática se presentó en el 56,3% de los pacientes. El 65,0% son mujeres, el 53,8% con edades entre 45 a 65 años y el 53,9% son grado II. Los factores predisponentes de mayor proporción fueron los hábitos tóxicos (32,9%) y el sedentarismo (29,2%). Se recomienda realizar actividades de promoción de salud para mejorar el estado nutricional, disminuir el consumo de alcohol y estimular la práctica de ejercicios físico para mejorar la calidad de vida.

Palabras clave: aumento de la ecogenicidad hepática, Centro de Diagnóstico Integral

Summary

We conducted a descriptive prospective study in 320 patients aged 15 and older, of both sex and ethnic groups, assisted in the service ecosonography Integral Diagnostic Center "Hermanos Quintero" ASIC "Santa Rosa", Iribarren, Lara State, Venezuela for various reasons during the period from January to August 2008 with the aim of knowing the frequency of increased liver echogenicity in the patients treated. It was concluded that increased liver echogenicity was present in 56.3% of patients. 65.0% are women, 53.8% aged 45-65 years and 53.9% were grade II. The factors predisposing to a greater proportion were toxic habits (32.9%) and sedentary (29.2%). It is recommended to health promotion activities to improve nutritional status, reduce alcohol consumption and encourage the practice of physical exercises to improve the quality of life.

Keywords: increased hepatic echogenicity, Integral Diagnostic Center

Introducción

Múltiples son las indicaciones en la práctica médica que a modo de resumen y con elemental simplificación ponen en uso la ecosonografía, como ocurre en las enfermedades abdominales, entre ellas las afecciones hepáticas, que en general se expresan como aumento de la ecogenicidad hepática (1, 2).

En Venezuela, las enfermedades hepáticas constituyen un problema de salud y aún más cuando se relacionan con la obesidad, el consumo de alcohol, la infección por virus de las hepatitis C y B entre otras (3), hecho constatado con la introducción de la Misión Barrio Adentro, que incluye el uso de la ecosonografía, lo que ha permitido observar de manera empírica que la mayoría de los pacientes adultos que acuden al servicio, presentan aumento de la ecogenicidad hepática, lo cual pudiera correlacionarse con los hábitos de vida y de alimentación en ellos arraigados.

Teniendo en cuenta estos antecedentes y las observaciones empíricas, se realizó la investigación con el objetivo de conocer la frecuencia del aumento de la ecogenicidad hepática en pacientes venezolanos atendidos en el Centro de Diagnóstico Integral “Hermanos Quintero” del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) “Santa Rosa”, municipio Iribarren, Estado Lara, Venezuela.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, en 320 pacientes mayores de 15 años de edad, de ambos sexos, atendidos en el servicio de ecosonografía. Se excluyeron los pacientes menores de 15 años de edad, con limitaciones físicas o mentales, embarazadas y puérperas. El estudio estuvo justificado desde el punto de vista ético y se realizó conforme a los principios establecidos en la declaración de Helsinki (4).

A todos los pacientes se les realizó un ultrasonido abdominal que permitió conformar dos grupos categorizados como: ausencia o presencia de aumento de la ecogenicidad hepáticas según exista aumento de la ecogenicidad respecto al riñón, visualización de la pared de vasos portales y diafragma, atenuación del sonido y hepatomegalia, así como su grado I, II y III.

Todos los datos de los pacientes con aumento de la ecogenicidad hepática se les relaciono en una base de datos (edad, sexo, grado de ecogenicidad hepática y los factores predisponentes como: hábitos tóxicos, sedentarismo, obesidad, diabetes mellitus, hepatopatías entre otros). El análisis estadístico se realizó calculando las frecuencias absolutas (n) y relativas (%).

Resultados

Al finalizar la investigación se confirmó la presencia de aumento de la ecogenicidad hepática en el 56,3% de los pacientes evaluados (Tabla 1).

Al analizar la distribución de los pacientes con aumento de la ecogenicidad hepática según sexo y grupo de edades (Tabla 2), se observa que el 65,0% son femeninos y en las edades entre 45 a 65 años.

En la tabla 3, se presenta la distribución de los pacientes con aumento de la ecogenicidad hepática según grado ecosonográfico, se observa que el 53, 9% son de grado II.

En la tabla 4, se presenta la distribución de los factores predisponentes, se observa que el hábito tóxico (32,9%) y el sedentarismo (29,2%), son los factores de mayor frecuencia referidos.

Discusión

Al finalizar la investigación se observa una alta proporción de pacientes con aumento de la ecogenicidad hepática (Tabla 1), lo cual coincide con lo reportado Hamaguchi M, quién concluyó que el aumento de la ecogenicidad hepática se presenta en más del 50% de los pacientes que acuden a los servicios de ecosonografía y se relacionan en su mayoría tanto con la obesidad y el sobrepeso (5).

 

 

La mayoría de los pacientes que acuden a los servicios de ecosonografía son mujeres mayores de 50 años de edad, sin embargo, Borum ML (6) reporta que las enfermedades hepáticas afectan tanto a hombres como mujeres, que es a partir de los 50 años de edad se hacen frecuente en las mujeres, lo cual coincide con los resultados de la investigación (tabla 2), al observar una alta proporción de mujeres y en las edades entre 45 y 65 años de aumento de la ecogenicidad hepática.

Al evaluar la distribución del aumento de la ecogenicidad hepática según grados ecosonográficos (tabla 3), se observa una alta proporción de pacientes con aumento de la ecogenicidad hepática grado II, lo cual coincide con lo reportado por Fenkci S, quién señala que el 50% del aumento de la ecogenicidad hepática son de grado II – I (7).

Múltiples son los factores predisponentes identificados como agentes precursores del aumento de la ecogenicidad hepática entre los que se destaca el consumo de alcohol, el tabaco, el sedentarismo, la diabetes mellitus y las hepatopatías de etiología infecciosa y toxica. 8, 9. Al evaluar la distribución de los factores predisponentes identificados (Tabla 4) se observa que los de mayor frecuencia son los hábitos tóxicos y el sedentarismo, lo cual coincide con lo reportado por Wang Z y Fang JG quienes señalan que tanto el consumo de alcohol como el sedentarismo conllevan a un aumento de la grasa en el hígado en más del 50% (8, 9).

Se concluyó que una alta proporción de pacientes presentan aumento de la ecogenicidad hepática, son del sexo femenino, con edades entre 45 y 65 años y de grado II. El hábito tóxico y el sedentarismo son los factores predisponente más frecuencia en los pacientes evaluados. Se recomienda realizar actividades de promoción de salud para mejorar el estado nutricional, disminuir el consumo de alcohol y estimular la práctica de ejercicios físico para mejorar la calidad de vida.

TABLA 1. Distribución de los pacientes con presencia o no de aumento de la ecogenicidad hepática. 

aumento_ecogenicidad_hepatica/ecografia_higadol_densidad

TABLA 2. Distribución de los pacientes con aumento de la ecogenicidad hepática según sexo y grupos de edades. 

aumento_ecogenicidad_hepatica/edad_sexo_higado

TABLA 3. Distribución de los pacientes con aumento de la ecogenicidad hepática según grado ecosonográfico. 

aumento_ecogenicidad_hepatica/grado_aumento_densidad

TABLA 4. Distribución de los factores predisponentes identificados en los pacientes con aumento de la ecogenicidad hepática presente o no. 

aumento_ecogenicidad_hepatica/factores_predisponentes_densidad

Referencias Bibliográficas

1. Carstens A, Kirberger RM, Spotswood T, Wagner WM, Grimbeek RJ. Ultrasonography of the liver, spleen, and urinary tract of the cheetah (Acinonyx jubatus). Vet Radiol Ultrasound. 2006;47(4):376-383.
2. Pees M, Kiefer I, Krautwald-Junghanns ME, Filippich L, Kiefer J, Oechtering G. Comparative ultrasonographic investigations of the gastrointestinal tract and the liver in healthy and diseased pigeons. Vet Radiol Ultrasound. 2006;47(4):370-375.
3. Pujol FH, Loureiro CL. Replacement of hepatitis C virus genotype 1b by genotype 2 over a 10-year period in Venezuela. J Clin Gastroenterol. 2007;41(5):518-20.
4. World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects Adopted by the 59th WMA General Assembly, Seoul, October 2008.
5. Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, Harano Y, Fujii K, Nakajima T, Kato T, Takeda N, Okuda J, Ida K, Kawahito Y, Yoshikawa T, Okanoue T.The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. Am J Gastroenterol. 2007;102(12):2716-7.
6. Borum ML.Hepatobiliary diseases in women. Med Clin North Am. 1998;82(1):51-75.
7. Fenkci S, Rota S, Sabir N, Akdag B.Ultrasonographic and biochemical evaluation of visceral obesity in obese women with non-alcoholic fatty liver disease. Eur J Med Res. 2007;12(2):68-73.
8. Wang Z, Xia B, Ma C, Hu Z, Chen X, Cao P. Prevalence and risk factors of fatty liver disease in the Shuiguohu district of Wuhan city, central China. Postgrad Med J. 2007(977):192-5.
9. Fang JG, Zhu J, Li XJ, Li R, Dai F, Song XM, Chen L, Li F, Chen SY. Epidemiological survey of prevalence of fatty liver and its risk factors in a general adult population of Shanghai. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2005;13(2):83-8.

Link al artículo original: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2573/1/Aumento-de-la-ecogenicidad-hepatica-en-pacientes-venezolanos.html

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